遠隔監視サービス加入申込書

付表―１
日立産業機器遠隔監視サービス｢Remote
加入申込書
Mast｣契約
兼解約申込書
（監視装置：HX
（監視装置：HX ｼﾘｰｽﾞ用）
契約内容に関しましては別紙｢日立産業機器遠隔監視サービス加入契約約款｣によります。
下記についてご記入ください。
■
契約申込（契約者記入欄）
申込年月日
西暦
年
月
日
捺印
フリガナ：
契約者(社)名
フリガナ：
〒：
契約者(社)住所
ﾋﾞﾙ･ﾏﾝｼｮﾝ名
部署名
担当者名
契約者(社)
連絡先
電話番号
日中：
夜間・緊急時（携帯、ＰＨＳ番号記入可）：
FAX 番号
E－Mail
使用機種
■
対象設備
型式
監視台数
契約タイプ
利用開始日
西暦
年
月
日
貸与機器要求日
西暦
年
月
日
利用終了日
西暦
年
月
日
貸与機器返却日
西暦
年
月
日
設置場所（契約者記入欄）
□ 契約申込みに関する連絡先に同じ。
（異なる場合は必ず下記についてご記入ください。
）
フリガナ
〒
住所
ﾋﾞﾙ･ﾏﾝｼｮﾝ名：
事業所名
部署名
担当者名
電話番号
日中：
夜間・緊急時（携帯、ＰＨＳ番号記入可）：
FAX 番号
E-Mail
■
障害時自動通報先（契約者記入欄：５箇所まで通報可能です）
□契約者連絡先（E-Mail）に自動通報する。
障害時
自動通報先
（E-Mail）
□設置場所の連絡先（E-Mail）に自動通報する。
□その他（E-Mail）に自動通報する。
（通報先を記入してください）
株式会社日立産機システム
1
企画統括部
■
特約店担当者記入欄
捺印
特約店名
部署名
担当者名
TEL・FAX
緊急時
TEL：
TEL：
FAX：
E－Mail
障害時
自動通報先
（E-Mail）
■
□自動通報しない。
□上記（E-Mail）に自動通報する。
□その他（E-Mail）に自動通報する。
（通報先を記入してください）
サービスステーション記入欄
ｻｰﾋﾞｽｽﾃｰｼｮﾝ名
部署名
担当者名
TEL・FAX
緊急時
TEL：
TEL:
FAX：
E-Mail
障害時
自動通報先
（E-Mail）
■
□自動通報しない。
□上記（E-Mail）に自動通報する。
□その他（E-Mail）に自動通報する。
（通報先を記入してください）
利用料金のお支払方法とお支払先（特約店又はサービスステーション記入欄）
支払方法
□毎月(月末締め) □２回/年(４月～９月分/１０月～３月分)
*ご請求は翌月の月初めとなります。
支払先
□契約者(社)
□特約店
□サービスステーション
その他
ご記入がおわりましたら、原紙を弊社サービスステーションに送付くださるようお願いいたします。
加入・解約の登録が完了しましたら（写し）を返却させていただきます。
弊社（サービスステーション）使用欄
登録
受付印
２０１１年７月改定版
（問合せ先）
㈱日立産機システム
カスタマーサポートセンタ
〒275－8520 千葉県習志野市茜浜 3 丁目 1 番 2 号
担当：渡辺、若杉、田内
TEL：０１２０－３１０－２１７（ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ）
FAX：０４７－４５１－３１６６
株式会社日立産機システム
2
企画統括部

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