海外遠征 申込書 フリガナ 氏名 生年月日 １９ 年 月 日（満 才） 性別 ローマ字 パスポート 男 ・ 女 発行年月日 20 . . 有 ・ 申請中 喫煙 有・無 Ｎｏ. 〒 現住所 電話番号 昼間の連絡先 渡航後の連絡先 同行者 海外旅行 傷害保険 （ ） 会社・学校名 続柄 氏名 携帯 （ ） 電話番号 （ ） 電話番号 （ ） 住所 無 ・ 有／氏名： 加入希望 有・無 レンタルスキー 保険タイプ 無・有 保険料金 円 ★オプション希望・質問等がございましたらご記入ください ◎グループ編成などの資料です。ご記入ください プルーク ・ シュテム ・ パラレル ・ ウェーデルン スキー技術程度は 海外スキーの経験は 有 （ 回） ／ 無 これまでのスキー歴 日間 今回のスキーのご要望をお教えください 滑りのペース ガンガン 整地・不整地の割合 整地 ・ゆったり ％ 不整地 ％ お誘いしたスタッフをお教えください 趣味、好きなスポーツは 免責同意書 ※近年、海外ツアー中の悲しい事故や大きな怪我や発病、事後の裁判などが起こっております。私どもSki-estの インストラクターは、全員が救急救命の資格を取得しており、最低限の処置法を体得しておりますし、緊急時の 処置や病院への搬送、保険会社とのやりとりをさせていただきますが、万が一の場合に際して、下記の文章を ご熟読いただき、ご署名くださいますよう、お願い申し上げます。 Ski-est代表 佐藤紀隆 １．私はツアーに関連して、私自身に傷害や死亡、その他の損害が結果的に生じた場合であっても、 引率者及び株式会社Ski-estが、いかなる結果に関しても責任を負わないことに同意します。 ２．このツアーに参加している間に私に生ずる可能性のあるいかなる傷害その他の損害についても、 予測可能な損害であるかいなかに関わらず、その責任の全てを私が個人的に負うことに同意します。 3．上記の個人及び団体が、私あるいは私の家族や相続人、受遺者その他の利害関係人から、 この、ツアーへの私の参加を原因とするいかなる請求も受けないようにすることに同意します。 私は、この免責同意書を署名前に熟読し、内容を熟知しています。 平成 年 月 日 ㊞
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