指定地域密着型介護老人福祉施設 様 地域密着型小規模特別養護老人ホーム 契約書・重要事項説明書 社会福祉法人 優秋会 地域密着型小規模特別養護老人ホーム 「ふくろうの郷」 電話（０１５３－８５－７１２０） 担当者： 1 指定地域密着型介護老人福祉施設 入所契約書 ◇◆目次◆◇ 第１章 総則（第１条～第６条） 第１条 契約の目的 第２条 契約の期間 第３条 施設サービス計画の決定・変更 第４条 介護保険給付対象サービス 第５条 介護保険給付対象外のサービス 第６条 運営規程の遵守 第２章 料金（第７条～第８条） 第７条 サービス利用料の支払い 第８条 利用料金の変更 第３章 事業者の職務（第９条～第１０条） 第９条 事業者及びサービス従事者の義務 第 10 条 守秘義務 第 4 章 契約者及び利用者の義務（第 11 条） 第 11 条 利用者の施設利用上の注意義務等 第 5 章 損害賠償（第 12 条～第 14 条） 第 12 条 損害賠償責任 第 13 条 損害賠償がなされない場合 第 14 条 事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能 第 6 章 契約の終了（第 15 条～24 条） 第 15 条 契約の終了事由 第 16 条 契約者からの途中解約等 第 17 条 契約者からの契約解除 第 18 条 事業者からの契約解除 第 19 条 契約の終了に伴う援助 第 20 条 利用者の入院に係る取扱い 第 21 条 個室の明渡し及び清算 第 22 条 残置物の引取等 第 23 条 身元引受人 第 24 条 一時外泊 第 7 章 その他（第 25 条～27 条） 第 25 条 代理人の指定 第 26 条 苦情処理 第 27 条 協議事項 2 指定地域密着型介護老人福祉施設 （以下「契約者」という。）と社会福祉法人優秋会（以下「事業者」という。）とは、 （以下「利用者」という。）が地域密着型小規模特別養護老人ホーム ふくろうの郷（以下 「施設」という。）における居室及び共用施設等を使用して生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施 設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を 締結します。 第 1 章 総則 第 1 条 （契約の目的） 1. 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活 を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し。その日常生活を営むために必要な居室及 び共用施設等を使用していただくとともに、第３条及び第４条に定める施設サービスを提供します。 2. 事業者が利用者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む、以下「施設サービス 計画」という。）は、別紙〚（サービス利用書）』に定めるとおりとします。但し、事業者は、施設サービス計画が作 成されるまでの間、利用者の能力に応じて、適切な介護サービスを提供します。 3. 利用者は、第１４条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用で きるものとします。 第 2 条（契約期間） １、本契約書の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。ただし、 契約満了の 7 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件 で更新されたものとし、以後も同様とします。 第３条（施設サービス計画の決定・変更） 1. 事業者は、介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある介護支援専門員に第１条第２項に定める施 設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。 2. 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員もしくは介護の提供に係る計画等に関し経験のある生活 相談員等が施設サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定しま す。 3 指定地域密着型介護老人福祉施設 3. 事業者は、6 ヶ月に 1 回、もしくは契約者及び家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員もしくは介 護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある生活相談員等に、施設サービス計画について変更があるかど うかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及び家族等 と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。 4. 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するも のとします。 第４条（介護保険給付対象サービス） 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、施設において、利用者に対して、入浴、排泄、食事等の介護 相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話 を提供するものとします。 第５条（介護保険給付対象外のサービス） 1. 事業者は、契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。 一 利用者が選定する特別な食事の提供 二 利用者に提供する理美容サービス 三 別に定めるところ（重要事項説明書の記載）に従って行う利用者からの貴重品の管理 四 事業者が特に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリェーション行事 ２．前項の他、事業者は、利用者の日常生活において通常必要となるもの（協力病院並びに近距離の移送料等 は除く）に係るサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。 ３．前 2 項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。 ４．事業者は第 1 項及び第 2 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対し てもわかりやすく説明をするものとします。 第６条（運営規程の遵守） １． 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、利用者に対して、本契約に基づくサービ スを提供するとともに、建物及び附帯施設の維持管理を行うものとします。 ２、事業者は、運営規程を遵守するものとします。 4 指定地域密着型介護老人福祉施設 第 2 章 料金 第７条（サービス利用料金の支払い） 1. 契約者は、要介護認定に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体 系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用 料金の 1 割相当）を事業者に支払うものとします。ただし、利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、 契約者はサービス利用料金の全額を一旦支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護 保険から払い戻されます－償還払い。） 2. 第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサ ービス利用料金を支払うものとします。 ３、前項の他、契約者は居住費と食費及び契約者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事 業者に支払うものとします。 ４．前３項に定めるサービス利用料金は１箇月ごとに計算し、契約者はこれを翌月指定日までに事業者が指定 する方法で支払うものとします。 5. １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。 第８条（利用料金の変更） 1. 前条第 1 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サ ービス利用料金を変更することができるものとします。 ２． 前条第 2 項及び第 3 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の変化その他やむを得ない事由 がある場合、事業者は契約者に対して、変更を行う２カ月前までに説明した上で当該サービス利用料金を相当 な額に変更することができます。 ３． 契約者は、前項の変更に同意できない場合には、本契約を解約することができます。 第 3 章 事業者の職務 5 指定地域密着型介護老人福祉施設 第９条（事業者及びサービス従事者の義務） 1. 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供に当たって、利用者の生命、身体、財産の安全に配慮す るものとします。 2. 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの 聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。 3. 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、利用者に対して、 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。 ４． 事業者及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得 ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。 ５． 事業者は、利用者が受けている要介護認定者の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新 の申請の援助を行うものとします。 ６． 事業者は、契約者の請求に応じて施設サービスの提供についての記録を閲覧させ、複写物を交付するもの とします。但し、この複写費用については、重要事項説明書記載コピー代を徴収します。 第１０条（守秘義務等） 1. 事業者、従業員は、介護福祉施設サービスを提供するうえで知り得た利用者又はその家族等に関する事項 を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約終了後も継続します。 ２．事 業 者 は、利 用 者 に医 療 上 必 要 がある場 合 には、医 療 機 関 等 に利 用 者 に関 する心 身 等 の情 報 を提 供 できるものとします。 ３．事 業 者 は、第 ２０条 に定 める利 用 者 の円 滑 な退 所 のための援 助 を行 う場 合 に、利 用 者 に関 する 情 報 を提 供 する際 には、あらかじめ文 書 にて契 約 者 の同 意 を得 るものとします。 第４章 契約者及び利用者の義務 第１１条（利用者の施設利用上の注意義務等） 6 指定地域密着型介護老人福祉施設 1. 利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。 ２． 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサ ービス従業者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事 業者は、利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。 ３．契約者は、施設の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損若しくは変更した場 合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。 ４．利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及び家族等と事業者との協議によ り、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。 第５章 損害賠償（事業者の義務違反） 第１２条（損害賠償責任） 1. 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損 害について賠償する責任を負います。但し、契約者又は利用者に故意又は過失が認められる場合には、利 用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものと します。 2. 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。 第１３条（損害賠償がなされない場合） 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当す る場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。 （１）契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、契約締結の際に、その心身の状況及びに病歴等の重要事 項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合 （２）契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、サービスの実施に当たって必要な事項に関する聴取・確認 に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合 （３）利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害 が発生した場合 （４）利用者者が、事業者もしくはサービス従業者の指示等に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発 生した場合 7 指定地域密着型介護老人福祉施設 第１４条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能） 1. 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービ スの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。 ２．前項の場合には、事業者は、契約者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金 の支払いを請求できるものとします、その際、1 か月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについて は、第 6 条第 5 項の規定を準用します。 第６章 契約の終了 第１５条（契約の終了事由） 利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサ ービスを利用することができるものとします。 （１）利用者が死亡した場合 （２）要介護認定により利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合 （３）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合 （４）施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合 （５）施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合 （６）第 16 条から第１７条に基づき本契約が解約又は解除された場合 第１６条（契約者からの中途解約等） １．契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は、契約終了 を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。 ２．契約者は、第７条第３項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。 ３．契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者は契約者の解約の意思を知った日 をもって、本契約は確認するものとします。 ４. 第６条第５項の規定は、本条に準用されます。 第１７条（契約者からの契約解除） 契約者は、事業者もしくはサービス従業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解 除することができます。 8 指定地域密着型介護老人福祉施設 （１） 事業者もしくはサービス従業者が、正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施し ない場合 （２）事業者もしくはサービス従業者が、第９条に定める守秘義務に違反した場合 （３）事業者もしくはサービス従業者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著し い不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合 （４）他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける具体的な恐れがある場 合において、事業者が適切な対応をとらない場合 第 1８条（事業者からの契約解除） 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。 （１） 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、 又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合 （２）契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当 期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合 （３）利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身 体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な 事情を生じさせた場合 （４）利用者の行動が他の利用者やサービス従業者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼすおそれがあ り、又は、契約者の重大な自傷行為を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合 （５）利用者が 3 カ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合 （６）利用者が介護老人保健施設に入所した場合 第 1９条（契約の終了に伴う援助） 本契約が終了し、利用者が施設を退所する場合には、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状 況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うも のとします。 （１）病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介 （２）居宅介護支援事業者の紹介 （３）その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介 第２０条（利用者の入院に係る取扱い） １． 利用者が病院又は診療所に入院した場合、３箇月以内に退院が見込まれかつ退院した場合には、退院後 も再び施設に入所できるものとします。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時 に施設の受入準備が整っていないときには、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく 9 指定地域密着型介護老人福祉施設 場合があります。 2. 入院期間中、居室を確保する場合には、入院期間中も引き続き当該居室の居住費を事業者に引き続き支 払うものとします。但し、特定入所者介護サービス費の給付対象者で負担限度額の減免を受けている場合に は、入院期間中に居住費を支払う期間は、国が定める期間内に限定されます。 3. 利用者が 3 カ月を超えて入院が見込まれる場合に、事業者が契約を解除した場合であっても、3 カ月以内 に退院されたときは、事業者は再び施設に入所できるよう努めます。 4. 利用者が病院又は診療所に入院したときは、入院した翌日から当該月 6 日間（当該入院が月をまたがる場 合には最大で 12 日間）を限度に、別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給 付費を差し引いた差額分（自己負担額）を事業者に支払うものとします。 5. 事業者は、契約者の同意のある場合には、その入院期間中、当該居室を短期入所生活介護等に活用する ことができます。 この場合には、契約者は第 2 項及び第 4 項の利用料金（居住費及び自己負担額）を支払う 必要はありません。 第２１条（居室の明け渡し及び精算） 1. 第１４条により本契約が終了する場合において、契約者は、利用者に対してすでに実施されたサービスに 対する利用料金支払義務及び第１０条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、 利用者の居室を明け渡すものとします。 2. 契約者は、契約終了日までに利用者の居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合に は、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項 説明書に定める。）を事業者に対し支払うものとします。 3. 契約者が第１８条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで利用者の居室を明け渡す義 務及び前項の料金支払い義務を負いません。 4. 第１項の場合に、１箇月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第６条第５ 項を準用します。 第２２条（残置物の引取等） 1. 事業者は、本契約が終了した後、利用者の残置物がある場合には、契約者にその旨連絡するものとしま 10 指定地域密着型介護老人福祉施設 す。 2. 契約者は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。ただし、契約者は、特段 の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡し、相談するものとします。 3. 事業者は、前項ただし書の場合を除いて、契約者が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き 取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者に引き渡すものとします。ただし、その引き渡しに係る 費用は契約者の負担とします。 第 2３条（身元引受人） １、 身元引受人は、本契約に基づく契約者の事業者に対する利用料などの経済的な債務につき、契約者と連 携してその履行の責任を負います。 ２、 身元引受人は、前項の責任のほか、次に定める責任を負います。 一 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合に、入院申込、費用負担などその入院手続きを円滑に遂 行すること 二 本契約が終了した場合に事業者と協力して利用者の状態に応じて受入先を確保すること 三 利用者が死亡した場合、その契約が終了した場合に速やかに、遺体及び残置品（居室内に残置する日用 品や身の回り品等）の引取りなど必要な処置を行うこと ３、 事業者は、利用者が入院を必要とする場合並びに本契約が終了した場合、身元引受人にその旨連絡する ものとします。 ４、 契約者は、社会通念上、身元引受人を立てることが出来ないと認められる相当な理由がある場合には、こ れを立てないことができます。 ５ 事業者は、契約者に身元引受人などがいない場合において、本契約終了後に残置品その他の処理を行う 必要がある場合には、自己の費用で利用者の残置品を処分するできるものとします。その費用については、契 約者からの預かり金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭から差し引くことができるものとしま す。 ６ 契約者は、身元引受人が本契約存続中に死亡もしくは破産した場合には、新たな身元引受人を立てるよう に努めます。 ７ 事業者は、身元引受人から希望がある場合には、利用料金の変更、施設サービス計画変更等があったとき 11 指定地域密着型介護老人福祉施設 には、これを通知することにいたします。 第２４条（一時外泊） 1. 外出、外泊をされる場合は、なるべく 2 日前まで（但し、緊急やむを得ない事情を除く）に届出して下さい。ま た緊急連絡先などを知らせておいてください。 2. 前項に定める外泊期間中において、契約者は居住費及び重要事項説明書の定める料金体制に基づいた 所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差引いた差額分（自己負担）を事業者に支払うものとします。 第７章 その他 第２５条（代理人の指定） 契約者は、契約の有効期間中に心身喪失その他の事由により判断の能力を失った場合に備えて、契約者の 家族である下記の者を代理人と定め、本契約書における契約者の権利義務にかかわる事務処理などについて、 これを委託することにあらかじめ同意します。 記 住所 連絡先（ 氏名 続 ） － 柄 第２６条（苦情処理） 事業者は、その提供したサービスに関する契約者又は身元引受人からの苦情に対して、苦情を受け付ける 窓口を設置して適切に対応するものとします。 第２７条（協議事項） 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定 めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。 上記の契約を証するため、本書し、契約者、事業者が記名押印のうえ、各１通を保有するものとします。 （説明し契約した日時及び場所： 平成 年 月 日 12 時 分～ 時 分 に於いて） 指定地域密着型介護老人福祉施設 上 記 の契 約 を証 するため 、本 書 ３通 を作 成 し、契 約 者 、事 業 者 、身 元 引 受 人 が署 名 又 は記 名 捺 印 のうえ、各 １通 を保 有 するものとします。 平成 年 月 日 事 業 者 地域密着型小規模特別養護老人ホーム ふくろうの郷 施設長 加 藤 勉 印 契 約 者 住 所 氏 名 印 契 約 者 は、署 名 が出 来 ないため、契 約 者 本 人 の意 思 を確 認 のうえ、私 が契 約 者 に代 わって、そ の署 名 を代 行 いたします、 署名代行者 住 所 氏 名 印 （契 約 者 との関 係 ： ） 身元引受人 住 所 氏 名 印 （契 約 者 との関 係 ： 電話番号 13 ） 指定地域密着型介護老人福祉施設 地 域 密 着型 特別 養 護 老人 ホームふくろうの郷 重 要 事 項説 明書 ふくろうの郷は、介護保険の指定を受けています。 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設（ 羅 臼 町 指 定 第 01942000093 号 ） 当事業所はご契約者に対してユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設のサービスを提供します。 事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことは次のとおり説明します。 １、事業者 （１）法人名 社会福祉法人 優秋会 （２）法人所在地 北海道目梨郡羅臼町栄町 100 番 60 （３）電話番号及び FAX 番号 電話 0153-85-7120 FAX0153-85-7121 （４）代表者氏名 理事長 （５）設立年月日 平成 24 年 5 月７日 （６）メールアドレス番号 [email protected] （７）ホームページ Fukurounosato.hp.gogo.jp 走上 好秋 ２、事業所の概要と説明 （１）建物の構造 軽量鉄骨造合金メッキ銅版葺３階建 （2）建物の延床面積 992.97 ㎡ （３）施設の周辺環境 市街地に位置し役場、病院、消防署等の公共施設に隣接する 定員２９名の小規模な特別養護老人ホームです。家庭的な雰 囲気の中で快適な生活を送って頂けるよう日常生活のケアや 健康面を中心に取り組んでいます。 （４）事業所の種類 指定介護老人福祉施設 平成 24 年 5 月 7 日指定 羅臼町 01942000093 号 （５）事業所の目的 常時介護を必要とし、自宅での生活が困難な方の日常生活上 の介護や機能訓練等を施し、明るく健康で快適な生活が過ご せるように介護いたします。 （６）事業所の名称 地域密着型小規模特別養護老人ホーム「ふくろうの郷」 （７）事業所の所在地 北海道目梨郡羅臼町栄町 100 番地 60 （８）電話及び FAX 番号 電話 0153-85-7120 FAX0153-85-7121 （９）管理者氏名 施設長 加藤 勉 14 指定地域密着型介護老人福祉施設 （10）事業の運営方針 入居者の個性を尊重し家庭的な温かみのある介護に心掛け る。 （11）サービス開始年月日 平成 24 年 5 月 11 日 （12）事業所が行っている業務一覧（当事業所では、次の事業もあわせて実施しています。） ☆第 2 種社会福祉事業 ●介護保険指定事業 老人短期入所事業（ショートステイ）平成 24 年 5 月 7 日 北海道 0174200477 号 （空所利用型） ３．利用定員 ２９名（短期入所 2 床を含む） 利用定員 ４、施設利用対象者 （１） 当施設に入所できるのは、原則として介護保険制度における要介護認定の結果、 「要介護」と認 定された方が対象となります。また入所時に於いて「要介護」の認定を受けておられる入所者 であっても、将来「要介護」認定者でなくなった場合には、退所していただくことになります。 （２） 入所契約の締結前に、事業者から感染症等に関する健康診断を受け、その診断書の提出をお願 いする場合があります。このような場合には、契約者は、これにご協力下さるようお願いいた します。 ５、契約締結からサービス提供までの流れ ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サー ビス計画（ケアプラン）で定めます。 「施設サービス計画（ｹｱﾌﾟﾗﾝ） 」の作成及びその変更は次の通り行います。 （契約書第 2 条参考） ① 介護の提供に係る計画等に関し経験のある、当施設の介護支援専 門員（ケアマネージャー）に施設サービス計画の原案作成やその ために必要な調査等の業務を担当させます。 15 指定地域密着型介護老人福祉施設 ②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及 びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。 ③施設サービス計画は原則として 6 ヶ月に 1 回、もしくはご契 約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどう かを確認し、変更の必要のある場合にはご契約者及び家族等と 協議して、施設サービス計画を変更します。 ④ 施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対し て書面を交付し、その内容を確認していただきます。 ６、居室の概要 （１） 居室の概要 当施設では以下の居室・設備をご用意しています。 居室・設備の種類 室 数 個室（一人部屋） ２９室 11.956 ㎡～12.268 ㎡ ２９室 352.028 ㎡ 合 計 リビング ３室 機能訓練室 １室 浴 室 ４室 医務室 １室 一般浴室 5.40 ㎡ 機械浴室 14.906 ㎡ 4.14 ㎡ ７、職員の配置状況 当施設では、ご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下 の職員を配置しています。 ＜主な職員の配置状況＞職員の配置については、指定基準を遵守しています 16 指定地域密着型介護老人福祉施設 職 種 配置基準 常勤換算 １、施設長（管理者） １名 １名 ２、生活相談員 1名 １名 ３、介護職員 １１名以上 ２０名 ４、看護職員 １名 １名 ５、機能訓練指導員 １名（看護職員が兼務） １名 ６、介護支援専門員 １名（生活相談員が兼務） １名 ７、医師（委託） １名 必要数 ８、栄養士（派遣） １名 必要数 常勤加算：職員それぞれの週当たりの勤務延時間の総数を当施設における常勤職員の所定 労 働 時 間 数（ 例 ： 週 40 時 間 ）で 除 し た 数 で す 。（ 例 ）週 8 時 間 勤 務 の 介 護 職 員 が 5 名 い る 場 合 、 常 勤 換 算 で は 1 名 （ 8 時 間 ×5 名 ÷40 時 間 ＝ 1 名 ） と な り ま す 。 ＜主な職種の勤務体制＞ 職 種 勤 務 体 制 １．管理者（施設長） 月曜日から金曜日 8： 30～ 17： 30 ２．生活相談員 月曜日から金曜日 8； 30～ 17； 30 ３．介護支援専門員 月曜日から金曜日 8； 30～ 17： 30 ４．介護職員 標準的な時間帯における最低配置人員 早 出 07:00～ 16:00 日 勤 09:30～ 18:30 遅 出 11:00～ 20:00 夜 勤 20:00～ 翌 09:00 ５．看護職員 標準的な時間帯における最低人員配置 ７．医師 毎月 8:00～ 17:00 2 日間 ☆土曜日・日曜日・祝祭日・年末年始は上記と若干異なります。 ＜配置職員の職種＞ 生活相談員 介護職員 ・・ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。 ・・・ご 利 用 者 の 日 常 生 活 上 の 介 護 及 び 健 康 保 持 の 為 相 談 助 言 等 を 行 い ま す 。 17 指定地域密着型介護老人福祉施設 看護職員 ・・・主 に ご 利 用 者 の 健 康 管 理 や 療 養 上 の 世 話 を 行 い ま す が 、日 常 生 活 上 の 介 護介助等も行います。 機能訓練指導員 ・・ご利用者の機能訓練を担当します。 1 名の機能訓練指導員（看護職員兼務）を配置しています。 介護支援専門員 ・ ・ ご 利 用 者 に 係 る 施 設 サ ー ビ ス 計 画 （ ｹｱﾌﾟﾗﾝ） を 作 成 し ま す 。 生活相談員が兼ねる場合もあります、 １名の介護支援専門員を配置しています。 医 師 ・・・ご利用者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。 ※協力医療機関との契約により、月 2 回程度の往診があります。 ８、当施設が提供するサービスと利用料金 当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。 当施設が提供するサービスについて。 （１）利用料金が介護保険から給付される場合 （２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合など・・・があります。 （１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 3 条参照） 以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常 9 割）が介護保険から給付されま す。 ＜サービスの概要＞ ①食事 ・当施設では、栄養士が立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好 を考慮した食事を提供します。 ・ご利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としてい ます。 （食事時間）朝食 07:30～ 朝食 11： 30～ 夕食 16： 30～ ②入浴 ・入浴又は清拭は週 2 回以上行います。 ・寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。 18 指定地域密着型介護老人福祉施設 ① 排泄 ・排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。 ・排 泄 に 関 す る 消 耗 品（ オ ム ツ や パ ッ ト 等 ）は 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 中 で ご 用 意 い た し ま す 。 ② 機能訓練 ・機能訓練指導員を中心に介護・看護職員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日 常生活を送るのに必要な機能の回復、又はその減退を防止するための訓練を実施します。 ③ 健康管理 ・医師や看護職員が、健康管理を行います。 ⑥その他自立への支援 ・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。 ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 ・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。 ⑦その他、定例行事及び全員参加するレクリエーション （サービス利用料（1 日あたり）＞（契約書第 6 条参照） 下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除 いた金額（自己負担額）と居住費及び食事の係る合計金額をお支払い下さい。 サービスの利用料は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。 サービス利用料金表～入居 （ユニット型 個 室 ） ２７年 ４月 １日 現 在 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ １．要 介 護 度 別 サービス利 用 料 6,250 円 6,910 円 7,620 円 8,280 円 8,940 円 5,625 円 6,219 円 6,858 円 7,452 円 8,046 円 625 円 691 円 762 円 828 円 894 円 ２．うち、介 護 保 険 から 給 付 される金 額 ３．サービス利 用 に係 る 自 己 負 担 額 （1－2） 19 指定地域密着型介護老人福祉施設 ４．居 住 費 第 1 段 階 （生 活 保 護 受 給 者 ） 820 円 820 円 820 円 820 円 820 円 第 2 段 階 （ 80 万 円 以 下 ） 820 円 820 円 820 円 820 円 820 円 第 3 段 階 （ 80～266 万 円 以 下 ） 1,310 円 1,310 円 1,310 円 1,310 円 1,310 円 第 4 段 階 （ 266 万 円 以 上 ） 1,970 円 1,970 円 1,970 円 1,970 円 1,970 円 第 1 段 階 （生 活 保 護 受 給 者 ） 300 円 300 円 300 円 300 円 300 円 第 2 段 階 （ 80 万 円 以 下 ） 390 円 390 円 390 円 390 円 390 円 第 3 段 階 （ 80～266 万 円 以 下 ） 650 円 650 円 650 円 650 円 650 円 1,380 円 1,380 円 1,380 円 1,380 円 1,380 円 第 1 段 階 （生 活 保 護 受 給 者 ） 1,745 円 1,811 円 1,882 円 1,948 円 2,014 円 第 2 段 階 （ 80 万 円 以 下 ） 1,835 円 1,901 円 1,972 円 2,038 円 2,104 円 第 3 段 階 （ 80～266 万 円 以 下 ） 2,585 円 2,651 円 2,722 円 2,788 円 2,854 円 第 4 段 階 （ 266 万 円 以 上 ） 3,975 円 4,041 円 4,112 円 4,178 円 4,244 円 5．食 費 第 4 段 階 （ 266 万 円 以 上 ） 6．自 己 負 担 合 計 （3+4+5） 上記利用料金の他、該当する場合は下記の料金が加算されます。 （看護加算 12 単 位 夜勤職員配置加算 サービス提供加算Ⅱ 46 単 位 、 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 （ 3.3％ ） 6 単位）） （２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 4 条、第 6 条参照） 以下のサービスは、利用料金の金額がご契約の負担となります。 ＜サービスの概要と利用料金＞ ①契約者が使用する居室料 ご利用者が利用するユニット型個室を提供します。 利用料金：居室に係る料金は、居室の概要での居室料金表による。 ②契約者の食事の提供 ご利用者の栄養状態に適した食事を提供します。 利用料金：食事に係る料金は、料金表による。 ③特別な食事の提供 ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。 利用料金：特別な食事のために要した追加の費用。 20 指定地域密着型介護老人福祉施設 ④理髪・美容 〔理髪サービス〕 月に１回程度、理容師の出張による理髪サービス（調髪）をご利用いただけます。 利用料金：実費となります。 〔美容サービス〕 月に１回程度、美容師の出張による美容サービス（調髪）をご利用いただけます。 利用料金：実費となります。 ⑤貴重品の管理 ご 契 約 者 の 希 望 に よ り 、貴 重 品 管 理 サ ー ビ ス を ご 利 用 い た だ け ま す 。詳 細 は 以 下 の 通 り です。 ○管理する金銭の形態：預かり金 ○お預かりするもの：健康保険証、介護保険証 ○保管管理者：施設長 ○預り金の出納方法：手続きの概要は以下の通りです。 ・保管管理者は出入金の都度出入金記録に記入し、その写しを１ヶ月毎にご契約者へ交付 します。 ○利用料金：１ヶ月当たり ３００円（貴重品管理サービス料） ⑥レクリェーション、クラブ活動費 ご利用者の希望によりレクレーションやクラブ活動に参加していただくことができま す 。但 し 、施 設 と し て 提 供 す る レ ク レ ー シ ョ ン や ク ラ ブ 活 動 に つ い て は 利 用 料 金 は 戴 き ま せ ん が 、ご 利 用 者 の 選 択 に か か る も の に つ い て は 、別 途 材 料 代 等 の 実 費 を い た だ く 場 合があります、 ⑦日常生活用費 日常生活用品の購入代金等のご利用者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いた だくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。 衣服、履物、歯ブラシ等、日常生活用品の購入を代行いたします。費用としては、代 金の実費を頂きます。おむつ代は介護保険給付対象となっていますので負担の必要は ありません。 21 指定地域密着型介護老人福祉施設 ⑧ 契 約 書 第 21 条 に 定 め る 所 定 の 料 金 ご契約者が、本来の契約終了後も居室を明渡さない場合等に、本来の契約終了日の翌 日から、現実に居室が明渡された日までの期間に係る料金（1 日あたりの居住費・食 事代も含む）を、各段階ごとの金額で徴収します。 （３）利用料金のお支払い方法（契約書第 6 条参照） 前 期 （ １ ） （ ２ ） の 料 金 ・ 費 用 は 1 ヶ 月 ご と に 計 算 し 、 ご 請 求 し ま す の で 、 翌 月 20 日までに以下のいずれかの方法でお支払下さい。（1 ヶ月に満たない期間のサービ スに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。） ア、窓口での現金支払い イ、下記指定口座への振込 大地みらい信用金庫 羅臼支店 （口座名）〈福〉優秋会 普通預金 理事長 走上 1070651 好秋 （４）入所中の医療の提供について 医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入 院治療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入 院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づ けるものではありません。） ① 協力医療機関（協力病院） 医療機関の名称 知床らうす国民健康保険診療所 所在地 北 海 道 目 梨 郡 羅 臼 町 栄 町 100 番 地 83 診療科 内科・外科・小児科・麻酔科 ② 協力歯科医療機関 医療機関の名称 川上歯科医院 所在地 北 海 道 目 梨 郡 羅 臼 町 船 見 町 1－ 12 ９ 、施 設 を 退 所 し て い た だ く 場 合（ 契 約 の 終 了 に つ い て ）（ 契 約 書 第 １ ４ 条 参 照 ） 当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような 事由がない限り、継続してサービスを利用することはできますが、仮にこのような事項に 22 指定地域密着型介護老人福祉施設 該当するに至った場合には、当該施設の契約は終了し、ご利用者に退所していただくこと になります。 ①要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立又は要支援と判断された場合 ②事業者が解散した場合、破産もしくはやむを得ない事由により当施設を閉鎖した場合 ③施設の減失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった 場合 ④ご契約者から退所の申し出があった場合は（詳細は以下をご参照下さい） ⑤事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。） （ １ ） ご 契 約 者 か ら の 退 所 の 申 し 出（ 中 途 解 約・契 約 解 除 ）（ 契 約 書 第 15 条 、16 条 参 照 ） 契約の有効期間内であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができま す。その場合には、退所を希望する日の 7 日前までに解約・解除届出書をご提出下さい。 但し、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。 ① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合 ② ご利用者が入院され、長期に渡り施設の戻れないとご家族等が判断した場合 ③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サ ービスを実施しない場合 ④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合 ⑤ 事 業 者 も し く は サ ー ビ ス 従 事 者 が 故 意 又 は 過 失 に よ り ご 利 用 者 の 身 体・財 物・信 用 等 を 傷 つ け 、又 は 著 し い 不 信 行 為 、そ の 他 本 契 約 を 継 続 し が た い 重 大 な 事 情 が 求 め られる場合 ⑥ 他 の 利 用 者 が ご 利 用 者 の 身 体・財 物・信 用 を 傷 つ け た 場 合 も し く は 傷 つ け る 具 体 的 な恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合 （ ２ ） 事 業 者 か ら の 申 し 出 に よ り 退 所 し て い た だ く 場 合 （ 契 約 解 除 ） （ 契 約 書 第 17 条 参 照） 以上の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。 ① ご 契 約 者 が 、契 約 締 結 に 際 し て 、そ の 心 身 の 状 況 及 び 病 歴 等 の 重 要 事 項 に つ い て 、故 意 に こ れ を 告 げ ず 、ま た は 不 実 の 告 知 を 行 い 、そ の 結 果 本 契 約 を 継 続 し が た い 重 大 な 事 情 23 指定地域密着型介護老人福祉施設 を生じさせた場合 ② ご 契 約 者 に よ る サ ー ビ ス 利 用 料 金 の 支 払 い が 3 か 月 以 上 遅 延 し 、相 当 期 間 を 定 め た 催 促 にもかかわらずこれが支払われない場合 ③ ご 利 用 者 が 、故 意 又 は 重 大 な 過 失 に よ り 事 業 者 又 は サ ー ビ ス 従 業 者 も し く は 他 の 利 用 者 等 の 財 物・信 用 を 傷 つ け 、又 は 著 し い 不 信 行 為 を 行 う こ と な ど に よ っ て 、本 契 約 を 継 続 しがたい重大な事情を生じさせた場合 ④ ご 利 用 者 の 行 動 が 他 の 利 用 者 や サ ー ビ ス 従 事 者 の 生 命 、身 体 、健 康 に 重 大 な 影 響 を 及 ぼ す お そ が あ り 、あ る い は 、ご 利 用 者 が 重 大 な 自 傷 行 為 を 繰 り 返 す な ど 、本 契 約 を 継 続 し がたい重大な事情を生じた場合 ⑤ ご 利 用 者 が 連 続 し て 3 ヶ 月 を 超 え て 病 院 、診 療 所 に 入 院 す る と 見 込 ま れ た 場 合 も し く は 入院した場合 ⑥ ご利用者が介護老人保健施設に入所した場合 当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。 （ 契 約 書 第 19 条 参 照 ） ① 3 ヶ月以内の入院の場合 当初から 3 ヶ月以内の退院が見込まれて、実際に 3 ヶ月以内に退院された場合は、通院 後再び施設に入所することができます。 しかし、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合など、退院時に施設の受け 入れ準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いた だく場合があります。また、料金につきましては、入院の翌日から当該月６日間（当該入 院 が 月 を ま た が る 場 合 に は 最 大 12 日 間 ）の 範 囲 内 で 実 際 に 入 院 し た 日 数 分 で 利 用 料 金 を ご 負担いただきます。 1 日当たり ２４６円（自己負担） ② 3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合 3 ヶ月を超えて入院が見込まれる場合には、契約を解除する場合があります。 但し、契約を解除した場合であっても 3 ヶ月以内に退院された場合には、再び当施設に 入所できるよう努めます。しかし、当施設が満室の場合には、短期入所生活介護（ショー トステイ）を利用できるように努めます。 ③ 3 ヶ月を超えて入院した場合 3 ヶ月を超えて入院した場合には、契約を解除する場合があります。 24 指定地域密着型介護老人福祉施設 この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。 （ ３ ） 円 滑 な 退 所 の た め の 援 助 （ 契 約 書 第 18 条 参 照 ） ご利用者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご利用者の 心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご 利用者に対して速やかに行います。 ○病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介 ○居宅介護支援事業者の紹介 ○その他保健医療医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介 10、 身 元 引 受 人 （ 契 約 書 第 23 条 参 照 ） （１）契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることになります。しかしながら、ご契 約者において、社会通念上、身元引受人を立てることができないと考えられる事情があ る場合には、入所契約締結にあたって、身元引受人の必要はありません。 （２）身元引受人には、これまで最も身近にいて、ご利用者のお世話をされてきたご家族 やご親族に就任していただくのが望ましいと考えておりますが、必ずしも、これらの方 に限る趣旨ではありません。 （ ３ ）身 元 引 受 人 は 、ご 契 約 者 の 利 用 料 等 の 経 済 的 な 債 務 に つ い て は 、ご 契 約 者 と 連 携 し て、その債務の履行義務を負うこととなります。 また、こればかりでなく、ご利用者が医療機関に入院する場合や当施設から退所する 場合においては、その手続きを円滑に遂行するために必要な事務処理や費用負担などを 行ったり、更には当施設と協力、連携して退所後のご利用者の受入先を確保する等の責 任を負うこととなります。 （ ４ ） ご 利 用 者 が 入 所 中 に 死 亡 し た 場 合 に お い て は 、そ の ご 遺 体 や 残 置 品（ 居 室 内 に 残 置 する日常生活品や身の回り品等であり、又高価品は除外します。）の引き取り等の処 理についても、身元引受人がその責任で行う必要があります。また、ご利用者が死亡 されていない場合でも、入所契約が終了した後、当施設に残されたご利用者の残置品 をご契約者自身が引き取れない場合には、身元引受人にこれを引き取って頂く場合が あります。これらの引き取り等の処理にかかる費用については、ご契約者または身元 引受人にご負担いただくことになります。 25 指定地域密着型介護老人福祉施設 （ ５ ） 身 元 引 受 人 が 死 亡 し た り 破 産 宣 告 を 受 け た 場 合 に は 、事 業 者 は 、あ ら た な 身 元 引 受 人を立てていただくために、ご契約者にご協力をお願いする場合があります。 （ ６ ） 身 元 引 受 人 は 、利 用 料 の 変 更 、施 設 サ ー ビ ス 計 画 の 変 更 等 に つ い て は 、必 ず そ の 都 度ご通知させていただきます。 11、 苦 情 の 受 付 に つ い て （ 契 約 書 第 24 条 参 照 ） （１）当施設における苦情の受付 当施設における苦情・相談は以下の専用窓口で受け付けます ○苦情受付窓口 介護職員、看護職員 ○苦情受付担当者 生活相談員 受付時間 毎日（随時 ○第三者委員会 （氏名） 連絡先 （氏名） 連絡先 小木 忠良 羅臼町船見町 高嶋 淳 羅臼町栄町 （職名）民生児童委員協議会長 Ｔ Ｅ Ｌ （ 自 ） 87-2534 （ 勤 ） 87-2203 （職名）学識経験者 ＴＥＬ 87-2160 ○苦情解決責任者 （氏名） 加藤 勉 （職名） 施設長（管理者） なお、苦情の受付窓口は受付担当者となります。また第三者 委員も直接苦情を受け付けることができます。更に第三者委 員は苦情解決を円滑に図るため、双方への助言や話合いへの 立会なども致します。苦情解決責任者は、苦情の申し出され た方と話し合いによって円滑解決に努めます。 （２） 行政機関その他の苦情受付機関 羅臼町役場保健福祉課 北海道国民健康保険団体連合会 所在地 目 梨 郡 羅 臼 町 栄 町 100 番 地 83 ＴＥＬ 87-2161 所在地 札 幌 市 中 央 区 南 2 条 西 14 丁 目 ＴＥＬ 011-231-5161 １２、サービス提供における事業者の義務（契約書第 8 条、第 9 条参） 当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次の事を守ります。 ① ご利用者の生命、身体、財産の安全に考慮します。 ② ご 利 用 者 の 体 調 、健 康 状 態 か ら み て 必 要 な 場 合 に は 、医 師 又 は 看 護 職 員 と 連 携 の う え 、 26 指定地域密着型介護老人福祉施設 ご利用者から徴取、確認します。 ③ 消防法などの規程に基づいて定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。 ④ ご 利 用 者 が 受 け て い る 要 介 護 認 定 の 有 効 期 間 の 満 了 日 の 30 日 ま で に 、要 介 護 認 定 の 更 新の申請のために必要な援助を行います。 ⑤ ご利用者に対する身体的拘束その他行動を制限するために緊急やむを得ない場合に は 、記 録 に 記 載 す る な ど し て 、適 正 な 手 続 き に よ り 身 体 等 を 拘 束 す る 場 合 が あ り ま す 。 ⑥ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご 利用者又はその家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません（守秘義 務）。但し、ご利用者に医療上の必要がある場合には、医療機関等にご利用者の心身 等の情報を提供します。また、ご利用者の円滑な退所のために援助を行う際に情報提 供を必要とする場合には、ご契約者の同意を得て行います。 13、 施 設 利 用 の 留 意 事 項 当施設のご利用にあたって、施設に入所されているご契約者の共同生活の場として快 適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。 （１）面会 来訪者は、必ずその都度玄関に置いてある面会カードにご記入して下さい。 （ ２ ） 外 出 ・ 外 泊 （ 契 約 書 第 22 条 参 照 ） 外 泊 、外 出 を さ れ る 場 合 は 、な る べ く 2 日 ま で（ 但 し 、緊 急 や む を 得 な い 事 情 を 除 く ） に届け出て下さい。また緊急連絡先なども知らせておいてください。 （３）食事 食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までにお申し出があった場合 には、８（１）（サービス利用料表記載参照）に定める「食事にかかる自己負担額」は 徴収致しません。 （４）施設・整備の使用上の注意（契約書１０条参照） ☆ ☆ 居室及び共同施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。 故 意 に 、施 設 、整 備 を 壊 し た り 、汚 し た り し た 場 合 に は 、ご 契 約 者 に 相 当 の 代 価 をお支払いいただく場合があります。 ☆ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認めら れ る 場 合 に は 、ご 利 用 者 の 居 室 内 に 立 ち 入 り 、必 要 な 措 置 を 取 る こ と が で き る も の 27 指定地域密着型介護老人福祉施設 と し ま す 。但 し 、そ の 場 合 、ご 本 人 の プ ラ イ バ シ ー 等 の 保 護 に つ い て 、十 分 な 配 慮 を行います。 ☆ 当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営 利活動等を行うことはできません。 14． 事 故 発 生 時 の 対 応 に つ い て 事故が発生した場合には、ご契約者やその家族に対し速やかに状況を報告、説明し、 その被害の拡大防止を図るなど必要な措置を講じます。 15、 損 害 賠 償 に つ い て （ 契 約 書 第 １ ２ 条 参 照 ） （１）当施設において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者 は速やかにその損害を賠償いたします。但し、その損害の発生について、ご利用者 側に 故意又は過失が認められる場合においてご利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当 と認められるときには、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。 （２）事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害責任を負いません。 とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。 ① 契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、サービスの実施にあたって必要な事 項 に 関 す る 聴 取・確認に 対 し て 故 意 に こ れを告 げ ず 、又 は 不 実 の告知 を 行 っ た こ と にもっぱら起因して損害が発生した場合 ② 契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、サービスの実施にあたって 必要な事 項 に 関 す る 聴 取・確認に 関 し て 故 意 に こ れを告 げ ず 、又 は 不 実 の告知 を 行 っ た こ と にもっぱら起因して損害が発生した場合 ③ ご利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由 にもっぱら起因して損害が発生した場合 ④ ご 利 用 者 が 、事 業 者 も し く は サ ー ビ ス 従 業 者 の 指 示 等 に 反 し て 行 っ た 行 為 に も っ ぱ ら起因して損害が発生した場合 28 指定地域密着型介護老人福祉施設 （説明し契約した日時及び場所： 平成 年 月 日 時 分～ 時 分 に於いて） 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 サービスの提 供 に際 し、本 書 面 に基 づき重 要 事 項 説 明 書 に記 載 する 重 要 事 項 の説 明 を行 いました。 事 業 者 地域密着型小規模特別養護老人ホーム ふくろうの郷 施設長 加 藤 勉 印 説明者職名 氏 名 印 私 達 は 、本 書 面 に 基 づ い て 事 業 者 か ら 重 要 事 項 の 説 明 を 受 け 、指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 サ ービスの提供開始に同意しました。 契約者 住 所 氏 名 印 （契約者との関係： ） 身元引受人 住 所 氏 名 印 （原 則 として ご家 族 の方 と しま す。ご家 族 ど うしても 身 元 引 受 人 とな れな い場 合 は、立 会 人 とし て、ご家 族 の立 会 を求 めることになります。） 私 は 、契 約 者 が 事 業 者 か ら 重 要 事 項 の 説 明 を 受 け 、指 定 介 護 老 人 福 祉 サ ー ビ ス の 提 供 開 始に同意したことを確認しましたので、私が契約者に代わって署名を代行いたします 。 署名代行者 立 会 人 （契約者との関係： 住 所 氏 名 印 （契約者との関係： 住 所 氏 名 ） ） 印 （身 元 引 受 人 が利 用 者 の家 族 でない場 合 には、この立 会 人 は家 族 の方 になって頂 きます） 29
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