証明書発行願

【　卒業生・その他　】
証明書発行願
平成　年　月　日
ふりがな
氏　名
現住所
必
要
書
類
（旧姓　）
〒　－
電話番号
－　－
生年月日
（　昭和　・　平成　）　年　月　日生
卒業生
昭和・平成（　）年３月卒業　３年（　）組
その他
昭和・平成（　）年　退学・転学
（　）年（　）組
卒業証明書
（　）通
成績証明書
（　）通
単位修得証明書
調査書
（　）通
（　）通
□ 英文で希望
代理人
※委任状を添付して
ください
申請の理由
計（　）通
氏　名
（　）
本人との関係
（　）
住　所
（　）
電話番号
（　）
★証明書交付手数料１通につき　４００円
★郵送で申請の場合
・証明書発行願
・交付手数料（１通につき４００円分の郵便小為替）
・本人確認のため身分証明書（運転免許証等）のコピー
・返信用の切手(卒業証明書は４通まで８２円、
卒業証明書以外の証明書は２通まで１２０円切手。）
※このほかの枚数の場合は事務室にお問い合わせください。
以上の４つを同封して学校へ郵送
本人（代理人）確認
運転免許証・　健康保険証　その他（　）
受付印

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