平成27年度定期利用保育申請書類一式

定期利用保育について【重要事項説明書】
おおたみんなの家
●重要事項の説明
１．定期利用保育とは
・年度当初から年度末の間の一定期間、契約によって利用できる東京都独自の制度
・1 日 8 時間、月間 160 時間までは 1 日 2,200 円の公定価格（時間外は別途料金あり）
・原則として、通常入園児と同じ保育内容、保育サービスを受けることができます。
・大田区 http://www.city.ota.tokyo.jp/seikatsu/kodomo/shien/teikiriyouhoiku/index.html
２．定期利用保育を利用するには
①定期利用保育申請書
・待機、就園状況、利用理由
・家族（祖父母含む）状況、勤務等の状況（疾病や介護等も含む）など
②就労（予定）証明書（就労状況申告書）～写しでも可
・就労日数
・就労時間（育児時短）など
③お子様の健康状況申告書
・健康状況（疾患、アレルギー）
・発達状況
など
※身体及び知的障がいがある場合は定期利用保育の申請はできません。
④付属提出書類～写しでも可
１）住民票または水道・電気料金の支払票（住所と氏名の一致確認のため）
２）所得証明書（源泉徴収票、または確定申告書等の税務署受付控：ともに平成２６年分）
３）認可保育園【大田区】の入園不承諾通知書（一次選考）
３．選考の基準
１）選考基準
①利用申請書の内容（家庭状況、待機状況）
②就労状況や時間
③子どもの状況
２）選考方法
①利用理由の点数化
１．基本点数
・利用申請書や就労証明等をもとに必要時間を点数化
【計算式】就業時間×日数＝必要時間の点数化
２．加減点数
・家庭状況【例】母子父子家庭加算、祖父母同居（無就労）減算、産育休減算など
・子どもの状況【例】アレルギー等減算、待機加算、きょうだい児加算、継続利用加算など。
②年齢ごとに上記の点数の高い世帯から順に選考する。同じ点数が多数の場合は抽選。
４．定員（変動定員制）
基本定員１歳児：３名、２歳児：３名
※上記を基本として、実際の利用状況や申込み状況に応じて各年齢の定員が変動します。
※変動定員制の説明
①基準面積 16.79 ㎡
②1 歳児 1 人当たり 3.3 ㎡、2 歳児 1 人当たり 1.98 ㎡で①の 16.79 ㎡に入れる人数を計算
③選考（または抽選）で 1 歳児を上位から 3 名、2 歳児を上位から 3 名受入れます。その
際、もし 2 歳児で 2 名空きが出るようであれば、1 歳児の受け入れを 1 名増やすなど受
け入れ定員を変動させます。
16.79 ㎡の活用
1 歳人数
2 歳人数
必要面積
2
5
16.50
3
3
15.84
4
1
15.18
5
0
16.50
５．利用時間
①通常時間：８：３０～１８：００までのうち４時間以上８時間以内
②時間外時間：上記の時間内で８時間を超える部分、または８：３０以前の利用
③延長保育：１８：０１～２０：００
６．利用料金
１）料金額
①通常時間料金＝1 日 2,200 円
※通常時間内で 8 時間まで。利用時間が８時間以下でも一律 2,200 円
②時間外料金＝1 時間あたり 550 円
※7：00～8：30 および通常時間内で 8 時間を超えた時間
③延長保育料金＝在園児に同じ（別紙：延長保育の説明書あり）
★定期利用保育料（通常時間料金＋時間外料金）の月額上限
月額 55,000 円
※延長保育料は別途課金になります。
２）支払方法
・月額まとめて前払い＝月間利用予定表に基づき計算
※もし利用しない日があっても、利用料の払戻しはしません（在園児保育料と同じ）。
※前月 20 日までに利用予定表提出、当月５日までに当月分前払い（休祝日は前日）。
※未納は契約破棄（退園）。
・延長保育料は、月極めならば前払い。スポット利用は精算払い（Ｅｄｙ精算）。
・月末に利用実績を集計、利用予定を超過した時間外料金をご請求。翌月額前払いと
一緒にお支払いいただきます。
７．利用までの流れ
・平成２７年２月２４日（火）～３月１０日（火）
●利用申請書配布（又は園ＨＰよりダウンロード）及び提出期間
※利用申請書提出日時（下記２日間にてご都合がつかない場合は、ご相談ください）
①平成２７年３月２日（月）１０：００～
②平成２７年３月１０日（火）１０：００～
※申請書類提出時には、必ずお子さんと一緒にご来園ください。
お子さんの健康や発達状況を簡単に確認させていただきます。
※申請書は、当園までご持参の上、ご提出ください。送付による申請は受け付けません。
・平成２７年３月２０日（金）１７：００～１８：００
●選考決定者への通知予定日（電話連絡）
区の認可保育園２次選考結果通知日と同日です。２次選考にて認可保育園への入園が決定した方
は選考から外れます。 ※ご連絡は決定者のみに行いますので、予めご了承ください。
・平成２７年３月２１日（土）９：３０～１１：００
利用者説明会・利用契約締結
・平成２７年３月２３日（月）～３月２７日（金）
個別面談・入園前健康診断（３月３１日まで）
・平成２７年４月４日（土）午前中
入園会【利用は平成２７年４月１日（水）より開始】
８．その他
①認可保育園の二次募集（区へ申請）をされた方で、３月２０日（金）に入園承諾（利用でき
る）通知が来た方は、必ず当園にお電話で「定期利用保育の利用希望取下げ」をご連絡下
さい。
②入園までに就労状況が変更になる場合は必ずご相談ください。
③選考結果については電話等でご連絡しますが、選考経緯の詳細については一切公開しま
せん（申請者の就労状況や家庭状況など選考に関わる情報等に関わるため）。
④提出された書類等の個人情報については、定期利用保育の選考の目的以外には一切利
用しません。
⑤選考申請のために提出された書類は一切返却しません。
⑥定期利用保育の契約は、２カ月以上の契約期間（ただし、各年度３月末日まで）で単年度
契約となります。
⑦利用決定について速やかな手続きを行うために当園以外の定期利用保育を申し込まれて
いる方は、必ず申請書にてその旨をお知らせください。
●上記に関するお問い合わせ先
おおたみんなの家 TEL０３－６８０９－９４５０
①
平成２７年度
定期利用保育申請書
おおた　みんなの家
平成
住所
保
護
者
〒　-
年
月
日
大田区
自宅電話番号
（）
フリガナ
父携帯番号
（
）
母携帯番号
氏名
FAXの有無
有　・無
①認可保育園への入所申請はされましたか？（一次　・二次）
（
）
※現在、在園してい
有　・　無
る保育所名
保育園
①で『有』と答えられた方のみ、お答ください。
（延長保育：有・無）
申請の結果…　一次 (承諾・不承諾）・　二次(　申請中　）
②定期利用保育の利用を必要とする理由(希望理由を具体的に書いてください）
③当園以外の園に、定期利用保育のお申込みをされていますか？
はい　・　いいえ
④申し込み状況を大田区に情報提供することに同意します。　□　はい
保育の実施を希望する期間：
同
居
（
同
一
住
所
に
居
住
）
し
て
い
る
家
族
の
状
況
番
号
申
込
児
童
の
番
号
欄
に
○
印
を
つ
け
て
く
だ
さ
い
。
年
フリガナ
月
から
申込児
性
童との
生　年　月　日
別
続　柄
氏　名
年
年齢
月まで
職　業
勤　務　先
通学（園）先
男
1
世帯主
女
男
2
女
男
3
女
男
4
女
男
5
女
※　父方・母方の祖父母について、下記事項を必ず記入してください。同居・別居は問いません。　（祖父）
父
氏名
方
（祖母）
生年月日
年齢
生年月日
年齢
生年月日
年齢
母
氏名
方
（祖母）
氏名
携帯番号
住所
携帯番号
住所
携帯番号
住所
歳
）
就労　・　無職
（
歳
年齢
）
就労　・　無職
（
歳
生年月日
就労　・　無職
（
歳
氏名
（祖父）
住所
携帯番号
）
就労　・　無職
（
）
家
庭
父
の
の
状
状
況
況
太枠内を記入してください。
の
状
況
母
求
不そ
求
不そ
右記の
外内自内疾障介看
就
外内自内出疾障介看
就
当てはなるものに
職
存の
職
存の
勤定営職病害護護
学
勤定営職産病害護護
学
中
在他
中
在他
○をつけてください
外
事業所名（学校名）
（経営者が親族の場合　父母との関係）
勤
・
内
定
・
電話番号
採用・入学
(予定）年月日
営
就労時間
内
職
（
年
時
（就学時間）
収
入
学
（
月
日
）
年
分から
時
分まで
（週
日就労・就学）
月給　・日給　・時給
・
就
）
仕事（学校）の内容
自
・
（経営者が親族の場合　父母との関係）
所在地
時
円
出産
分から
時
分まで
（週
日就労・就学）
円
自宅　→
時間
自営の場合
日
月給　・日給　・時給
自宅　→
通勤（通学）
経路・時間
月
分
中心者　・協力者
使用人：有　・　無
予定日　：
年
月
（その後の予定　・育児休業
時間
分
中心者　・協力者
使用人：有　・　無
日から
月
日
年
月
年
日まで・その他）
病名・障害名
手帳の有無
疾
病
・
傷
害
状況
有（
手帳
級
・度）
月
日）
・　入院（
年
・自宅療養
・通院通所（週
・治療を要する時間（
・
無
回）
か月）
有（
手帳
級
・度）
月
日）
・　入院（
年
・自宅療養
・通院通所（週
・治療を要する時間（
・
無
回）
か月）
病院・施設名
続柄（
介護　・看護を
受ける人
）
続柄（
）
病名・障害名
介護保険の利用
手帳の有無
状況
有（要介護・要支援
有（
手帳
級
度）
・
無
有（要介護・要支援
・度）
・
無有（
手帳
級
度）
・
無
・度）
・
無
・在宅
全介護　・常時観察介護　・　要介護
全介護　・常時観察介護　・　要介護
・通所
週
週
・通院
病院・施設名
氏名（
不在者
日、日中
時間を要する
日、日中
時間を要する
病院・施設名
）
年
死亡・離婚・未婚・失踪・拘禁・
離婚前提の別居・その他（
月
日頃から
）
氏名（
）
年
死亡・離婚・未婚・失踪・拘禁・
離婚前提の別居・その他（
月
日頃から
）
平成２７年度　定期利用保育申請書
②
外勤用
就
労
（予　定）
証　明
おおたみんなの家
書
※本人、または親族経営の場合は
は、自営用の「就労状況申告書」
を提出してください。
平成
年
月
日
事業所名
児童情報記入欄
児童名(カナ)
生年月日
平成
年
月
日生
保育園申込中・在園中
代表者名
児童名(カナ)
生年月日
平成
年
月
日生
保育園申込中・在園中
児童名(カナ)
生年月日
平成
年
月
印
（社印または事務所印）
所在地
電話番号
日生
取扱者名
保育園申込中・在園中
※申込中の場合は、第１希望園を記入してください。
下記の者について、以下のとおり
□就労・ □就労内定していることを証明します。
勤務（予定者）名
勤務先住所および名称
住所
(□欄をチェックしてください。)
大田区
※勤務地が上記事業所と異なる場合にご記入ください。（派遣先、支店等）
勤務形態
常勤・非常勤・パート(アルバイト) ・派遣・契約・在宅勤務・内職
雇用契約期間が決まっている場合 ※注１
採用 (予定) 年月日
勤務日数
昭和・平成
年
月・週に
時
月
日
日
平成
年
定休日
分～
時
月
曜日・祝日・不定期 (月
分
１日
勤務時間
時間
※注２
仕事の内容
給与
※注３
日まで
変則勤務
※注２
日)
有・無
社会保険有・無
月給・日給・時間給・ (単価)
最近３ヶ月の支給額・
勤務総日数
※注４
円
日締め
日支給
該当月
月分
月分
月分
支給額
円
円
円
勤務日数
日
日
日
産前産後休暇期間
平成
年
月
日～平成
年
月
日
育児休業期間
平成
年
月
日～平成
年
月
日
月
日
※注５
育児時間取得期間
および勤務時間
平成
年
月
時
日～平成
分～
時
年
分
※雇用主の方へ
●この証明書は、保育園入所事務のために使用するものです。裏面を参考の上、ご記入ください。
●太枠内は、必ず雇用主又は事業主が記入してください。訂正があった場合は、お手数ですが取扱者の方の訂正
印を押印してください。
●記入漏れ部分や内容について疑義があった場合は、貴事業所取扱者の方に照会させていただくことがあり
ますので、あらかじめご了承ください。
※延長保育を申し込む場合は、雇用主又は事業主が下記事項をご記入ください、
最近３ヶ月の超過勤務状況
該当月
月
超過勤務
超過勤務日数
合計超過勤務時間
月
有・無
月
計
月
有・無
日
時間
月
計
有・無
日
時間
月
計
日
時間
保護者が勤務先に申告している勤務時間と、その経路
通勤時間
自宅から勤務先への経路
自宅→
←勤務先
※ご記入いただくにあたっての注意点
注１雇用契約期間が決まっている場合、契約期間の更新毎に、就労証明書を作成し提出して
ただきます。ご了承ください。
注２「勤務時間欄」には、休憩時間を含む労働契約上の正規の時間をご記入ください。
なお、育児時間を習得する場合の勤務時間は、｢勤務時間｣欄に軽減前の時間を、「育児
時間取得期間および勤務時間」欄に軽減後の時間をご記入ください。
変則勤務（交代制・夜勤・フレックスタイム等）がある方は、主たる時間帯を記入し、詳
細については別紙（様式不問）に記載しご提出ください。
注３「給与」欄には交通費を除いた税込の金額（基本給）をご記入ください。
日給、時間給または出来高払いの方はその単価をご記入ください。
注 4 「最近３ヶ月の支払額」欄には交通費を除いた給与月額（残業代等を含む、税、社会保険料
額）をご記入ください（賞与など一時金を除く）。ただし育児休業所得中の方で給与が発生し
場合は0円とご記入ください。
注５「育児休業期間」欄には、「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉
に関する法律」及び「労働基準法」又はこれらに基づく労働契約、就業規則及び労働契約
により定められた期間をご記入ください。パートタイム及び派遣労働者については、これ
らの基準の適用から除外されることが見込まれない者等）がありますので、ご注意くださ
い。
※ なお、勤務先の会社等で定めた労働契約、就業規則又は労働契約の写しを請求させてい
だく場合があります。
社会福祉法人　つばさ福祉会
おおたみんなの家
ＴＥＬ03-6809-9450 FAX03-6809-9460
②
平成27年度　定期利用保育申請書
自営用
就
労
状
況
申
おおたみんなの家
告
書
※本人、または親族経営の場合は
当申告書を提出してください。
児童情報記入欄
児童名(カナ)
生年月日平成
年
月
日生
保育園申込中・在園中
児童名(カナ)
生年月日平成
年
月
日生
保育園申込中・在園中
児童名(カナ)
生年月日
平成
年
月
日生
保育園申込中・在園中
平成
年
月
日
※申込中の場合は、第１希望園を記入してください。
住
所
氏
名
勤務先名称
勤
務
児童との関係
父・母・祖父母・その他 (
自宅・その他 (所在地
)
電話番号
)
地
業
種
仕事
大田区
内容
小売販売・卸売販売・飲食店・建築不動産・保険代理店・美理容業・著作業・運送業
芸術芸能関係・設備工事 (電気水道等)業・その他 (
)
(具体的に)
経営者・配偶者が経営者・親族が経営 (保護者との続柄
) ・その他 (
)
事業形態
従業員有 (
就労開始年月日
就労日数
人) ・無
昭和
月・週に
・
平成
年
日勤務
月
日から
※裏面に、具体的な就労の状況について記入してください
就労時間
時
分から
時
分まで
営業時間
時
分から
時
分まで
(店舗営業時間)
定
休
日
月
・火
・水
・木
・金
・土
・日
・不定期
※具体的な就労の状況について、裏面にご記入ください。また、注意事項についても、必ずお読みください。
(月に
日)
裏面
１日の仕事の様子
(記入例)
6時 7時 8時
起床
家事
保育
(仕事をしている日の平均的な状況を具体的に記入して下さい。)
9時
10 時 11 時 12 時 13 時 14 時 15 時 16 時 17 時 18 時 19 時 20 時
仕事
家事
休憩
仕事
家事
保育
6時
7時
8時
9時
10 時
11 時
12 時
13 時
14 時
15 時
16 時
17 時
18 時
19 時
20 時
21 時
(曜日によって状況が異なる場合は記入してください。)
１週間の就労の様子
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
午前
土曜日
日曜日
午後
※就労状況が不規則な方 (日、週、月により) は、スケジュール表などを添付してください。
( 様式は問いません。)
※自営業についての注意事項
●保護者自身以外の親族が経営している事業にて就労している場合も「自営業」として先行します。
本申告と合わせて、「自営を証明する書類」の提出が必要です。
●「自営を証明する書類」とは、「収入を証明するもの（前年分の確定申告書）」や「営業許可証」、開
業届」等の写しです。確定申告書は、税務署受付印のあるもののみ有効です。
●「自営業」としての入園・転園選考では、「収入を証明するもの」に記載された収入金額を、別途定め
る基準に照らして就労時間を算定し、指数を決定いたします。
申告内容に不備や疑義があった場合は、電話での問い合わせ、訪問調査をすることはあります。
社会福祉法人つばさ福祉会
おおたみんなの家
TEL 03-6809-9450 FAX　03-6809-9460
③
平成27年度　定期利用保育申請書
おおたみんなの家
(
申し込むお子様の名前
お子様の健康状況申告書
生年月日
平成
年
月
現在の年齢
出生時体重
g
妊娠期間
週
なし
保育器
吸引
かんし
g
・
あり
( ありの方は以下に記入してください)
分娩時の状況
( 正常帝王切開
カ月
㎝／
出生時の異常
)
日
歳
現在の身長/体重
出
生
時
の
状
況
男・女
日
病名等
仮死 )
低出生体重児 ( 出生時 2500g 未満 ) で、出生時に異常のあった２歳未満のお子様については、医師の意見書 ( 低出生
体重児用)を提出してください。
慢性疾患等
・
なし
あり
（ありの方は以下に記入してください）
病名
病院名
発症年齢
経過観察の頻度
回　／　※　慢性疾患等のある方は、医師の意見書（疾病用）を提出してください。
食物アレルギー
健
康
状
況
・
なし
あり
（ありの方は以下に記入してください）
今までにショック症状を起こしたことはありますか
いいえ
・
はい
除去食を実施していますか
いいえ
・
はい
いいえ
・
はい
除去食品名
除去にあたっては医師の指示に基づいていますか
※　医師の指示書およびアレルゲンテストの結果を提出してください。
（　病院名
食物以外のアレルギー
なし
・
あり
アレルギーの種類
ひきつけの経験
なし
・
あり
（
服薬の有無
なし
・
あり
歳
朝
）
（　）
ヵ月の時、　発熱　なし　・　あり
℃）
・昼　・晩
薬名
首のすわり
ヵ月頃
ハイハイ
ヵ月頃
寝返り
ヵ月頃
歩き始め
ヵ月頃
音や声のするほうを向きますか
はい
・
いいえ
視線が合いますか
はい
・
いいえ
あやすと笑いますか
はい
・
いいえ
「ママ」「ブーブー」などの単語を話したのはいつですか
発
達
の
状
況
ヵ月頃
「～持ってきて」などの簡単な指示を理解して行動しますか
はい
・
いいえ
「ママチョウダイ」「ワンワンキタ」などの２語文を話しますか
はい
・
いいえ
奇声をあげることがありますか
はい
・
いいえ
一ヶ所にじっとしていられないことがありますか
はい
・
いいえ
健康診断
3～４カ月
６～7カ月
９～10ヶ月
１歳半
３歳
健康・　要観察健康・　要観察健康・要観察健康・要観察
結　果健康・要観察
言葉や発達について相談している病院や施設があれば、下記にご記入ください。
病院・施設名
※　病院・通所施設等の意見書または指示書を提出してください。
※　身体障害者手帳・愛の手帳をお持ちの方は、コピーを提出してください。
そ
の
他
入園にあたり、健康上・発達上気になることがありましたら記入してください。

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