第１０号様式（第１０条関係） 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定 現況届 北海道瀬棚郡今金町長 様 年 月 日 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を受けた事項について現況を届出します。 現況基準日 認 定 児 童 平成 年 氏 名 月 日 現在 生 年 月 日 ＊年齢は 4 月 1 日現在 年 （ふりがな） （ ㊞ 保 護 者 性 月 日 歳 年 月 との続柄 認定証番号 男・女 月） 日生 保 護 者 別 電話番号 （住所） 父 携帯 今金町字 母 携帯 保護者の労働又は疾病等の理由により、認定こども園(保育部分)において保育の利用を認定 認 定 等 の 状 況 □保育標準（11 時間保育）を認定 □保育短時間（8 時間保育）を認定 □へき地保育所を認定 □１号認定（認定こども園（教育部分）の利用を認定） ①保育の利用を必要とする理由等 続 柄 父 （ 保育の利用を 必要とする 理 ＊保育の認定の有無で「有」を〇で囲んだ場合は、現況を記入して下さい。 保育を必要とする理由 □就労 □勤務者 ） □自営業・農業等 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待・ＤＶ □育児休業 □その他 （ 由 母 （ 具体的な状況（勤務先、就労時間、日数や疾病状況等） ＊必要に応じて証明書類を求める場合があります。 業 種 勤務形態（□正職員 □パート・アルバイト □内職 □自営の中心者 □自営の協力者 □その他） （ ） 本人の仕事の内容（ ） 勤務時間（ ： ～ ： までの 月平均勤務日数（ 月平均勤務時間数（ 時間 分） 日 ） 時間 分） ＊就労以外の方は具体的な状況を記入して下さい。 ） □就労 □勤務者 ） □自営業・農業等 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待・ＤＶ □育児休業 □その他 （ 勤務先等 ） 勤務先等 業 種 勤務形態（□正職員 □パート・アルバイト □内職 □自営の中心者 □自営の協力者 □その他） （ ） 本人の仕事の内容（ ） 勤務時間（ ： ～ ： までの 月平均勤務日数（ 月平均勤務時間数（ 時間 分） 日 ） 時間 分） ＊就労以外の方は具体的な状況を記入して下さい。 ②世帯の状況 ＊保育の希望の有無にかかわらず同居の世帯員を全員記入して下さい。 ひとり親世帯等の適用の有無 無・有（□ひとり親世帯等 □在宅障がい児（者）のいる世帯） 生活保護の適用の有無 無・有（平成 区分 氏 名 年 生年月日 性 月 別 年 月 日生 男・女 児童 年 月 日生 男・女 の世 年 月 日生 男・女 帯員 年 月 日生 男・女 年 月 日生 男・女 日 保護開始） 児童との続柄 勤務先又は学校名等 勤務先の連絡先 ③祖父母の情報 同居・別居の別 父方 母方 祖父 同居・別居・他 祖母 同居・別居・他 祖父 同居・別居・他 祖母 同居・別居・他 氏 名 年 齢 住所（同居の場合は不要） 職 業 ④個人情報等の提供に当たっての署名欄 今金町が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定及び利用者負担額の決定に必要な今金町が保有する情報 （住民基本台帳に記載された情報、課税状況、生活保護受給状況等）を利用すること（同一世帯者も含む）に同意 します。併せて決定した利用者負担額について入所施設に対して提示することに同意します。また、保育の必要性 の認定（確認）のため、必要に応じて勤務先等に勤務状況等の問い合わせをすることにも同意いたします。 保護者名 ㊞ [記入はここまで] ＊施設記載欄 受付年月日 ≪入 園 内 定 の 有 無≫ 【 有 ＊今金町記載欄 受付年月日 平成 年 認 定 の 可 否 可 平成 年 月 月 □施設型給付費 否（理由）□地域型保育給付費 可 ・ 無 】 【 日 認定 入所施設 】 日 認定証番号 否（理由） 支給（入所）の可否 ≪担 当 者 名≫ 認 定 区 分 □１号認定 □２号認定 □３号認定 （□保育標準時間 □保育短時間） □地域型保育（ ） 支給（利用）期間 自： 平成 年 月 日 至： 平成 年 月 日
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