家庭状況調査書（記入例）

家
庭
状
況
調
査
書
記入例
該当する箇所に記入してください(選択の場合は〇で囲んでください)。
保護者
氏名
父
母
親
の状
A
家庭外
正社員・パート・農業・自営・その他
家庭内
内職・農業・自営・その他
家庭内
内職・農業・自営・その他
勤務先名
△△商事
水戸市○○１１１－２
(月) ２０日・ (週)
５日
勤務先名
○○スーパー××店
那珂市△△１２３－４
(月) ２０日・ (週)
５日
就労日数
休
土・日
所在地
就労日数
週
曜日・不定休
就労時間
午前８時００分～午後５時３０分
育児休暇
Ｈ
無
就労予定(上記記入)
職
年
月
日～Ｈ
年
・
販売
業
月
日
求職活動中
休
土・日
午前９時００分～午後４時００分
育児休暇
Ｈ
無
就労予定(上記記入)
年
月
日～Ｈ
年
・
月
年
入院
年
通院
週
月
日～
回・月
年
月頃から
病名
月
日
入院
回＊診断書等添付
通院
年
週
月
月
月頃から
年
月
看護
介護
出産
その他
級 ○ ・Ａ・Ｂ・Ｃ
被看護(介護)者名
住
その他
続柄
住
病名等
＊要診断書等
年
月
級
日出産予定
※
※
※
※
※
※
※
※
回＊診断書等添付
級 ○ ・Ａ・Ｂ・Ｃ
被看護(介護)者名
所
平成
等
※
日
＊要手帳等写疾病・障がい・看護介護・出産その他
障害名
＊要手帳等写
保育ができない理由が
手帳等種類身体・療育・精神・障害年金
手帳等種類身体・療育・精神・障害年金
の場合は、状況に応じて記載してください。
障がい
Ａ
Ａ
級
※
日頃から
日～
回・月
)
障害名
等
※
求職活動中
年
年
※
日
死亡・離婚
・調停中・未婚・別居・その他(
) 死亡・離婚・調停中・未婚・別居・その他(
ひとり親世帯の方は、こちらも記入してください。
（父子世帯のかたは母親の状況の欄に、母子世帯
年
月
日頃から
のかたは父親の状況の欄に記入）
B
曜日・不定休
就労時間
職
※
況
正社員・パート・農業・自営・その他
病名
疾病
況
家庭外
週
不存在
の状
職
業
所在地
＊要証明
(両親分)
親
総合
評点
那珂ひまわり
営業
職
就労
児童
氏名
那珂太郎
※印の欄は記入しないでください
その他
続柄
所
病名等
＊要診断書等
＊母子手帳の写し等添付
その他具体的な保育ができない理由
※
福田１８１９－５
) 氏名( 那珂一郎 ) 年齢６１歳 □死別 □離別 ※
祖勤務先名( ○○株式会社
) 勤務先℡( 029-298-×××× ) □無職
同居の祖父が６５歳未満で就労しているため、
5 日/週
８時間/日
父平均就労日数・時間
祖父の分の就労証明書の提出も必要です。
住所(
父
疾病等
方
住所(
無・有(病名・障がい名
福田１８１９－５
)
) 氏名(
那珂春子
) 年齢
通院
６0 歳 □死別 □離別
同居の祖母が６５歳未満で無職のため、
祖勤務先名(
) 勤務先℡(
「市内在住の祖父母の状況申立書」の提出も必要です。
日/週
時間/日
母平均就労日数・時間
疾病等
祖父母
無・有(病名・障がい名
高血圧
)
回/月・入院中
通院
)
□無職
２
回/月・入院中
平野○○○－△△ ) 氏名( 瓜連次郎 ) 年齢６５歳 □死別 □離別
祖勤務先名( ××工務店
) 勤務先℡( 029-296-×××× ) □無職
5 日/週
7 時間/日
父平均就労日数・時間
住所(
母
方
疾病等
無・有(病名・障がい名
)
通院
平野○○○－△△ ) 氏名( 瓜連和子 ) 年齢 59 歳 □死別 □離別
祖勤務先名( ○○会社××営業所 ) 勤務先℡( 029-352-△△△△ ) □無職
5 日/週
８時間/日
母平均就労日数・時間
無・有(病名・障がい名
)
通院
※
※
※
※
※
回/月・入院中
住所(
疾病等
※
回/月・入院中
＊同居の祖父母が 65 歳未満の場合で就労している場合、祖父母についても就労証明書の提出が必要です。
＊市内在住の 65 歳未満の祖父母がおり、かつ無職である場合、「市内在住の祖父母の状況申立書」の提出が必要です。
（裏面につづく）
該当する箇所に記入してください(選択の場合は〇で囲んでください)。
児童扶養手当の状況（全部支給・一部支給・停止中）
ひとり親家庭の状況
生活保護の状況
適用なし
・
適用あり (平成
無・有
：
療育手帳（氏名
：種類
）
：
級）
）
障害基礎年金の受給（氏名
）
那珂さくら
○○幼稚園
施設名：
３一人だけでも入所させたい
その他（
）
無・有
）
手帳の有無（身体障害者手帳：
＊有の場合は
右欄記入
特別児童扶養手当の受給
級、療育手帳：種類
※
※
※
※
※
※
※
無・有
）
自宅で父親または母親が保育している
平成
自宅で保育
現在の児童の
年
月
日まで（取得者：父・母）
（父・母）が見ている
就労しながら保育（父・母）保育場所（
２
）
親族または知人に預けている
そのうち、親族の場合（父方・母方）の（祖父・祖母）、その他（
＊いずれかを〇で囲み、
必要事項を記載してください
知人の場合（氏名：
３
、住所：
）
、関係：
保育所・託児所等に入所中（施設名：
平成
年
月
）
）
日から入所、入所の期限無・有
まで
４
その他（ △△保育園の一時保育を利用 ※同居祖母が通院や体調不良のとき）
１
父親または母親が保育する
そのうち、育休・産休を延長平成
自宅で保育
希望月に入所できない
場合の対応（予定）
※
）
特記事項（
況
※
）
病名・障がい等（
そのうち、育休・産休中
状
級）
特別児童扶養手当の受給（氏名
２別々の保育所でも入所させたい
１
育
※
日保護開始)
１同じ保育所に入れるまで待つ
病気・障がい
保
※
同時に保育所申込み＊以下のいずれかを〇で囲む
申込み児童の
＊医師の診断書や意見
書が必要になる場合が
あります
月
身障手帳（氏名
保育所等の施設に入所中（氏名：
(未就学児のみ )
年
精神障害者保健福祉手帳（氏名
※有の場合は
右欄記入
兄弟姉妹の状況
※
遺族年金の受給の有無（有・無）
同居の障がい者 (児)
の状況
※印の欄は記入しないでください
年
月
（父・母）が見る
就労しながら保育（父・母）
２
日までの予定（取得者：父・母）
保育場所（
）
親族または知人に預ける
そのうち、親族の場合（父方・母方）の（祖父・祖母）、その他（
＊いずれかを〇で囲み、必
要事項を記載してください
知人の場合（氏名：
、住所：
３
現在入所中の保育園・託児所等を継続（施設名：
４
新たに保育所・託児所等に入所（名称：
５
その他（
）
、関係：
）
）
託児所△△キッズハウス
）
）
☆書類の照会等により連絡をする場合がありますので、連絡がつく電話番号等をご記入ください。
父携帯（
母携帯（
090-○○○○-△△△△ ）
090-××××-○○○○ ）
自宅・その他（
029-295-△△△△
00
30
連絡可能な時間帯（ 9
連絡可能な時間帯（
連絡可能な時間帯（
）
12
16
13 ： 00
20 ： 00
00 ～ 16
：
～
）
：
～
）
：
：
00
）
誓約書
保育所へ入所中は、保育所の規定を守り、保育料は責任を持って期日までに納入することを誓約いたします。
保護者署名
那珂
太郎
㊞
保護者署名
那珂
花子
㊞

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