様式第15号（第18条関係） 屋外広告物管理者等設置・変更届 年 福 津 市 長 月 日 様 届出者 住 所 氏 名 印 電話番号 屋外広告物管理者等の設置・変更をしましたので、福津市屋外広告物条例第 21 条の規定 により届け出ます。 許可等年月日及び番号 年 表 示 （設 置） の 期 間 月 日 第 号 年 月 日 から 年 月 日 まで 表 示 （設 置） の 場 所 福津市 種 類 数 管理者等設置・変更年月日 年 月 量 日 住所 〒 氏名 □管理者の設置 印 電話番号 資格 出 旧 □表示者 □設置者 届 新 事 □変更 住所 〒 氏名（名称） 印 電話番号 住所 〒 氏名（名称） 印 電話番号 住所 〒 項 旧 氏名 □管理者 新 印 電話番号 資格 住所 〒 氏名 印 電話番号 注 1 該当する箇所（□）に「レ印」を記入してください。 2 管理者の資格が必要な場合、「資格」欄に資格の名称を記入するとともに、それを証する書面又 はその写しを添付してください。 3 届出者欄の印は、本人届出の場合は氏名を自署することにより押印を省略することができます。
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