別紙様式第１３号
平成　年　月　日
住宅建築に関する地主の承諾書
香川県高松市福岡町二丁目３番４号
香川県市町村職員共済組合 理事長　様
土地所有者
住　所
氏　名
印
私は、下記土地上に借地人が、住宅（①木造、②簡易耐火構造、③耐火構造）を建設すること
を承諾しています。
記
土地の表示
所
在
地
番
地
目
地
積
借地人
所
属
所
組合員証番号
住
所
氏
名
借地の場合の契約
１　賃貸借
２　使用貸借
借主との続柄　①祖父母　②父母　③子　④兄弟関係　⑤配偶者
⑥配偶者の父母　⑦その他
(土地所有者の印鑑証明を添付)

【 仙台マンスリー 入居申込書 】

書類（PDF） - 静岡県市町村職員共済組合

扶養しなければならない理由等に関する申出書

完 了 報 告 書 - 香川県市町村職員共済組合

領 収 書 は こ こ に 貼 付 し て く だ さ い 。

設置場所の土地所有者の承諾書