※整理NO 様式第4（受講申込書） 南湖建設機械講習所 車両系建設機械（ 解体用 ・ 基礎工事用 ）運転技能講習 受 講 申 込 書 (ふりがな） 昭和 ・ 年 月 日生 平成 氏 名 印 受 講 者 都 道 府 県 本籍（又は国籍） に 関 住 所 （〒 － ） す る 事 項 勤 務 先 TEL （ ） TEL （ ） 勤務先住所 解体用 1. 車両系建設機械（整地・運搬・積込用及び掘削用）技能講習修了者 1. 大型特殊自動車免許所持（25時間ｺｰｽ） 一 部 免 除 の 資 格 に 関 す る 事 項 基礎工事 2. 車両系建設機械（整地・運搬・積込・掘削用）又は（解体用）技能講習修了者（25時間ｺｰｽ） 3. 移動式クレーン運転士免許所持（9時間ｺｰｽ) [使用機種等] 機体重量（ ）ﾄﾝ 機械名（ ） [経験期間] 昭和・平成 年 月 日 ～ 年 月 日 基礎工事 ※会社証明欄 上記のとおり、 労働安全衛生法施行令第20条第12号（機体重量３トン以上）に規定する車両系建設 機械で、動力を用い、かつ、不特定の場所に自走することができるものの運転（道路上を走行させる 運転を除く）の業務に従事したことを証明致します。 平成 年 月 日 住 所 会社名 氏 名 印 講 解体（5時間ｺｰｽ） 基礎（9時間ｺｰｽ ・ 25時間ｺｰｽ ） [学科 時間 / 実技 時間] 講習内容 習 に 関 受講料納入方法 現金 ・ 書留 ・ 振込 受講料（ 円） す る 収納印 事 講習期間 平成 年 月 日 ～平成 年 月 日 項 ※講習に関する事項は記入しないで下さい 経験を有する方は、証明欄に事業主の証明が必要です。 身分証・資格証貼付け 証明写真
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