仙台赤十字病院 受診予約申込用紙 （紹介医→地域医療連携室） 送信日 ： 平成 年 月 日 仙台赤十字病院 地域医療連携室 宛 ＦＡＸ番号：０２２−２４３−４７１８（直通） 電話：022-243-1111（代表） 〒982-8501 住所：仙台市太白区八木山本町 2 丁目 43-3 地域医療連携室 直通電話 022-243-1105 ※申込は、受診希望日の前日１６：３０までにお願いします。 ※受付時間は、平日８：３０∼１６：３０ です。時間外・土日祝日は担当者不在のため、翌診療日に回答致します。 ※お急ぎの場合は、この用紙を利用せず、ご希望の診療科に病院代表電話を通じて直接お電話願います。 ※放射線科の画像診断（MRI・CT）骨密度の予約は、病院代表電話を通じて直接放射線科へお電話願います。 【紹介元情報】 医療機関名 御担当医名 診療科名 電 話 （ ） − ＦＡＸ （ ） − 【患者情報】 フリガナ 性別 ご 氏 名 男・女 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 生年月日 年 月 日（ 歳 ヶ月） 〒 住 所 電 話 （ ） − 当院受診歴 有 ・ 無 ・ 不明 携帯電話 来院時の状態 （ ） − 歩行 ・ 車椅子 ・ ストレッチャー 【診察希望内容】 □総合内科 □腎臓内科 □血液内科 □呼吸器内科 □禁煙外来 □消化器内科 □循環器内科 □糖尿病代謝科 □神経内科 □整形外科（□股 □膝 □肩 □足 □骨代謝外来） 希望診療科 □外科 □産婦人科 □小児科 □小児外科 □新生児科（ＮＩＣＵ） □泌尿器科 □耳鼻咽喉科 □眼科 □皮膚科 □歯科口腔外科 希望診察日 傷病名 無 ・ 有 第１希望（ 月 日） 第２希望（ 月 日） 紹介目的 ＊傷病名以外に特記事項やご希望等がある場合のみご記入ください。 ＊診療情報提供書の FAX をいただく場合は記入不要です 連絡事項 （症状、等） 診療情報提供書の提出方法について □後日郵送（連携室宛にお願いします） □患者持参 ＊FAX いただいた場合 も、原本はご提出願 います。 仙台赤十字病院 診療予約制について ◆FAX による受診予約申込について 救急受診、入院が必要な場合、 ①受診 患者 ⑤予約票交付 ◆救急の場合 病院代表電話（０２２−２４３−１１１１）を通じて、 連携医療機関 直接診療科外来へご連絡ください。 ◆放射線科 検査依頼について ②受診予約 ⑥予約受診 （FAX） ④予約票返信（FAX） ⑦結果報告書（郵送） ＊CT・MRI などの画像診断、骨密度検査を依頼される場合 は、直接放射線科へ電話でお申込下さい。 ①病院代表電話（０２２−２４３−１１１１）を通じて直接放射線 科へご連絡ください。 その際、患者名 ・ 生年月日 ・ 当院の受診歴を ③受診調整 地域医療連携室 診療科 お知らせください。 ⇩ ②電話で予約日時をお伝えし、当院放射線科より予約確認 仙 台 赤 十 字 病 院 の FAX を返信いたします。FAX には、予約日時・検査 当日の飲食について記載されています。 ⇩ ①患者さんが貴院（連携医療機関）を受診。 ⇩ ③貴院・診療所より、患者さんへ予約日時・検査当日の飲食 についてお伝えください。 ⇩ ②当院 受診申込予約用紙（裏面またはホームページより ダウンロード）を記入の上、FAX にて送信下さい。 ＊放射線科の予約に関しては、直接放射線科へ電話で お申込下さい。 ⇩ ③当院地域医療連携室にて該当診療科との調整を行いま ④診療情報提供書は、患者さんにお渡しいただくか、事前 に地域医療連携室までご郵送下さい。 ◆注意事項 ・受付時間は、平日８ ： ３０〜１６ ： ３０です。 時間外・土日祝日は担当者不在のため、翌診療日に回答 す。 ⇩ ④予約が確定しましたら、貴院へ FAX にて診療予約票を 返信いたします。 手順③④については、15 分以内に手続きを完了いたし ます。 （それ以上時間がかかる場合は連絡いたします） ◎FAX 送信後、無事送信されているか電話にて確認さ せていただきます。 ⇩ ⑤ 診療予約票 を患者さんへお渡し願います。 ◎診療情報提供書は、患者さんにお渡しいただくか、事 前に地域医療連携室までご郵送下さい。 ⇩ ⑥患者さんは予約日時に 診療予約票 を持参し当院を受 診。 ⇩ ⑦当院地域医療連携室より 受診結果報告を行います。 致します。 ： ３０までにお願い ・受診予約申込は、希望受診日の前日１６ します。 ・受診内容の確認が必要な場合は、当院地域医療連携室 より貴院へ電話にて確認を行います。 ・ご希望の日に予約がお取りできない場合は、他の日時を ご案内することがございますのでご了承ください。 ・受診後、入院が必要になった場合は、その旨を貴院へ報 告し退院後は原則貴院へ逆紹介をさせていただきます。 ・予約の変更やキャンセルについては、患者さんから当院 地域医療連携室へ電話でご連絡いただき、当院から紹 介医へその旨をご連絡いたします。 ご不明な点は、 お気軽にお問い合わせください。 地域医療連携室（直通） ０22−243−１１05
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