« FAX 地域医療連携室行 0721-23-6953 ご記入いただきましたらこの申込用紙をＦＡＸでお送りください。ＦＡＸ送信後、患者様にこの用紙（原本）をお渡しし、検査当日、必ずお持ちになるようお伝えください。フリガナ氏名電話番号生年月日男性別明・大・昭・平月日林印 ○ 丈二）女－有受診歴おくひら内科貴医療機関名貴院医師名年（・・無電話番号 0721 – 40 – 5568 ＦＡＸ番号 0721 – 40 – 5567 下記の項目に☑または、必要事項を記入してください。紹介目的 □単純 □ＣＴ □造影 □頭部 □副鼻腔 □頚部 □胸部【検査不可】ペースメーカー脳動脈クリップ □単純 □造影 □内臓脂肪測定 □整形領域 □その他（） □歯科インプラント【自費】（10DR・横河・患者渡し・他 □頭部 □頭部（ＭＲＡあり） □ＭＲＩ □腹部 □骨盤部 □頸椎 □胸椎 □頚部 □腰椎 □上腹部 □膝（□右 □ＭＲＣＰ □左） □肩（□右 □左）□その他（） ※ＣＴ・ＭＲＩの単純撮影の検査結果は、原則、翌日お返しします。 ※ＣＴ・ＭＲＩの造影検査は、他の検査と重なるため、木曜午後はお受けすることができません。検査希望日月日（）傷病名既往歴および家族歴・症状経過および検査結果・治療経過・現在の処方その他記入欄医療法人宝生会ＰＬ病院地域医療連携室 TEL 0721-24-6100 ） FAX 0721-23-6953