【放射線科検査　予約申込書】平成　年　月　日広島鉄道病院地域医療連携室　宛【依頼医療機関】所在地 FAX　（０８２）２６２-１２５３診療予約申込時間名　称平日（月～金）午前8時４０分～午後5時00分上記時間外にお申込をされた場合は、連絡が翌日以降になる場合がございますので、あらかじめご了承ください。医師氏名ＴＥＬ（ＦＡＸ（））－－フリガナ診察券番号患者氏名（男・女）患者様情報欄生年月日住　所（明・大・昭・平）　年　月　日（　〒－日中連絡のつく電話番号電話番号① （携帯電話、職場、ご家族等）電話番号② 才）自宅･携帯電話･職場・その他（　）　－（　）　－保険者番号 ※保険証のコピーを併せて送信される場合は、保険証欄のご記入は不要です。本人・家族記号　番号保　険　証 1 2 公費番号受給者番号負担割合［老人］公費番号（　割）受給者番号＊検査予約は地域医療連携室（下記連絡先）にご連絡ください。予約日時：　月　日（　）　時　分検査種造影有無あり CT なし電話：済・未検査部位（検査部位に○をご記入下さい）頭部・頚部・胸部・腹部・胸腹部・頚胸腹部・骨盤・上肢・下肢心臓CT（当院循環器内科受診後の検査となります）その他（　）必要あれば造影あり検査依頼内容 MRI なし頭部・頚部・脊椎（頸椎・胸椎・腰椎）・胸部・腹部・骨盤・上肢（肩・上腕・肘・前腕・手関節・手）・下肢（大腿・膝・下腿・足関節・足）・その他（　） *胸部、腹部、骨盤の場合は臓器をご記入下さい（　）必要あれば造影骨密度ルーチン検査（腰椎と股関節）・その他（　）核医学 (RI) ＊カッコ内に核種をご記入下さい脳（IMP・ECD・DAT）・甲状腺（　）・ガリウム・骨腎臓（　）・その他（　）放射線科：082-262-1178での対応となります。腎機能：クレアチニン値（　）eGFR値（　）＊どちらかで結構です。 ※受診当日は必ず診療情報提供書と保険証等お持ちいただくよう、お伝えください。【連絡先】地域医療連携室受付時間平日（月～金）　午前８時４０分　～　午後５時００分連絡先 TEL（０８２）２６２-１５８１ FAX（０８２）２６２-１２５３診療予約申込書(H28.1改正）