常務理事 事務長 課 長 担当者 加入員期間 決定金額 ５年 決定年月日 平成 年 月 日 以 上 未 満 送付年月日 平成 年 月 日 加入員遺族弔慰金支給申請書 死亡年月日 加入員 氏 名 加入員番号 資格取得 昭和 年月日 平成 事業所 番号 平成 年 月 日 ・ ・ 資格喪失 年月日 生年月日 平成 昭和 平成 ・ ・ ・ ・ 遺族弔慰金 続柄 請求者氏名 上記のとおり請求します。 〒□□□−□□□□ 住所 請求者 氏名 印 西日本電設資材卸業厚生年金基金理事長 殿 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 事業所名称 事業主氏名 ○注意事項 ・請求者（遺族）と加入員（死亡者）の関係が確認できる 戸籍謄本を添付してください。 ・請求される方が、配偶者、子、父母、孫、祖父母および 兄弟姉妹以外の親族の場合、亡くなられた方と生計維持 関係を証明する書類を添付してください。 印 (受付印・日付）
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