受給権者死亡届（PDF） - 双日グループ厚生年金基金

受　給　権　者　死　亡　届
双日グループ厚生年金基金理事長　殿
下記の受給権者が死亡しましたのでお届けします。
平成　年　月　日提出
双日グループ(又は日商岩井グループ）厚生年金基金の
②
①
年金証書番号
加入員番号
③ （フリガナ）
④
死
氏　名
亡
⑤
者生年月日
性別
明治
大正
昭和
年
月
日
平成
年
月
日
男　・　女
⑥
死亡年月日
⑦ （フリガナ）
⑧
印
氏　名
届
出
者
⑩
電話番号
⑨
死亡者との続柄
⑪
（　）
〒　-　住　所
1. 双日グループ(又は日商岩井グループ)厚生年金基金の年金証書
⑫ 添付書類
2. 双日グループ(又は日商岩井グループ)厚生年金基金の加入員証
3. 受給権者の死亡を証明する書類(住民票の除票等)
備　考
※ ①～⑪をご記入のうえ、⑫の書類を添付して、基金まで送付ください。
送　付　先
基金処理日
年　月　日
〒 100-0005　東京都千代田区丸の内３－４－２
双日グループ厚生年金基金
常務理事事務長業務課長
係
受付日付印

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