様式第1号（第3条関係） （表） 市 営 住 宅 入 居 申 込 書 希望住宅 受付番号 抽選番号 年 大分県住宅供給公社 理事長 月 日 殿 杵築市営住宅条例の規定に基づいて、下記のとおり、申し込みます。 この申込書に記載した事項は、すべて事実に相違ないことを誓約します。 この申込書において、虚偽の記載をしたときは、市営住宅の入居の申込みを無効とされ、又は市営住宅の入居 の決定を取り消されても異議を申し立てません。 現 申 勤 名 住 フ リ 込 務 者 先 市 郡 所 ガ 氏 所 ナ 在 入居者 町 村 電話 名 印 〇 地 称 続 柄 本 人 ） 年 個人番号 月 日 歳） （ 電話 氏名 （ 生年 月日 （ 年齢 ） 職業 勤務先 年間所得 備 同居す る親族 養親 族 別居扶 入居す る世帯員等 入居する世帯員の数 年間所得の合計 人 円 （注）太枠の部分に記入してください。 収入計算表 １ 所得 所得合計 ２ 控除額 扶養・同居親族控除 老 人 扶 養 控 除 特定扶養親族控除 障 害 者 控 除 特別障害者控除 寡婦（寡夫）控除 ３ 円 万円× 万円× 万円× 万円× 万円× 万円× 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 公営住宅法の規定による 収入 所 得： －控 除 額： 収入年額： 万円 万円 万円 万円 万円 万円 収入月額 円 ４ 認定収入 ５ 収入区分 円 控除額合計 円 考 様式第1号（第3条関係） （裏） 住 宅 困 窮 状 況 次に掲げる住宅の困窮状況のうち、該当するものに○を付けてください。 １ 住宅以外の建物又は場所に居住している。 ２ ３ 保安上危険な住宅や衛生上有害な状態にある住宅に居住している。 他の世帯と同居しているため、著しく生活上の不便を受けている。 ４ ５ 婚姻の予約をしているが、家がないので困っている。 住宅がないため、親族と同居することができない。 ６ 住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上又は風教上不適当 な居住状態にある。 ７ 自己の責めによらない理由で、家主から立ち退きを要求され、適当な立ち退き 先がない。 ８ ９ 住宅がないために勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。 収入に比して著しく過大な家賃の支払を余儀なくされている。 10 その他（具体的に記入してください。） 現 在 の 住 宅 の 状 況 現在居住している住宅の種類（該当するものに○を付けてください。） １ 民間アパート・賃貸マンション ２ 寮 ３ ５ 家族所有 借間・下宿 ４ ６ 社宅 その他（ ） 現在居住している住宅の間取り 現在居住している住宅の家賃 添付書類 １ 世帯全員の住民票 ２ 世帯全員（16歳未満の者を除く。）の所得証明書 （別居扶養親族については、その者の居住市町村長発行の証明書） ３ ４ 婚約者がある場合は、それを証明する書類 申込者又は同居する親族が身体障害者等である場合は、身体障害者手帳等の写し ５ ６ 市町村税の納税証明書又は完納証明書 申込者及び同居する親族が暴力団員でないことを確約する書面 ７ ８ 抽選会等の承諾書 個人番号の記載によって公簿等で内容が確認できる場合は、添付書類を一部省略 できます。 承 諾 書 私は、杵築市営住宅、特定公共賃貸住宅、定住促進住宅及び大分県営住宅への入居を 申し込むにあたり、下記事項を承諾し、入居を申し込みます。 記 1. 入居申込書提出後、書類審査の際に公社担当者より書類の不備等を指摘された 場合は、すみやかにその指示に従い、指示事項を抽選会までに具備することができ ない場合は、抽選を辞退したとみなす。 2. 抽選会場、抽選順番及び抽選方法の決定については、公社担当者が申し込み人数 等を考慮して決定した内容に従い、異議を唱えないこと。 3. 入 居 申 込 者 が 都 合 に よ り抽 選 会 に 参 加 で き な い 場 合 は 、抽 選 会 の 前 日 ま で に 代理人にて抽選する旨を公社担当者に連絡すること。 4. 抽選会の開始時間に特別な理由なく5分以上遅れた場合、抽選を辞退したとみな されること。 5. 上記事項に異議を唱えないこと。 平成 年 月 日 住所 氏名 大分県住宅供給公社 理事長 殿 ㊞ 確 約 書 私は、杵築市営住宅、特定公共賃貸住宅及び定住促進住宅への入居を申し込むにあたり、 以下のことについて確約します。 記 1. 申込者及び現に同居し、若しくは同居しようとする親族は、「暴力団員による不当な 行為の防止等に関する法律」第2条第6号に規定する暴力団員（以下、暴力団員と いう。）ではありません。 2. 申込者及び現に同居し、若しくは同居しようとする親族が暴力団員であるときは、 入居の決定を取り消され、市営住宅等の明渡しを請求されても異議はありません。 3. 1に記載した事実を確認するために、市が必要に応じて警察に照会することについて、 同意します。 （なお、その目的以外に個人情報を使用することはありません。） 平成 年 月 日 （申込者） 住所 氏名 杵築市長 大分県住宅供給公社 理事長 殿 殿 ㊞
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