クレーム提出先: Nippon Life Insurance Company of America PO BOX 39710 Colorado Springs CO 80949-3910 Filing Foreign Claims 日本語カスタマーサービス海外での医療費の請求 Ph# (800) 447-8208 米国の保険会社からは国外の医療機関に給付金を送金することはできません。米国外で発生した医療費は、先ず全額お支払いを済ませた後に保険給付の請求をしていただく必要があります。給付金額の計算にあたり医療内容の確認が必要となりますので、領収明細書をご提出ください(診断書をお取り寄せになることもできますが、文書料は保険の対象になりませんのでご注意ください)。下記の表に英語・ローマ字で記入し、領収明細書のコピーを添えて右上の住所まで郵送してください。なお、給付金額は保険契約に基づいて決定されますので、必ずしも米国外で発生した医療費全額がお支払いされるわけではないことにご注意ください。ご質問がございましたら日本語カスタマーサービスまでご相談ください。保険情報医療機関 Account #/アカウント番号 Insured’s ID #/保険 ID 番号 Insured’s Name/被保険者名 Patient’s Name/患者名 Provider Name/ お医者様/医療機関の名前 Provider Address お医者様/医療機関の住所 Q - Date of Service/治療日 Charges/医療費の明細 Yen 治療内容記入例：診療所への通院-Office Visit 病院の外来-Hospital Out Patient 救急-Emergency Room Visit 血液検査-Blood Test 尿検査-Urine Test レントゲン-X ray 注射-Injection 税金-Tax Yen Yen Yen Yen Yen 合計/Total Yen Reason of Visit (Diagnosis)/ 通院の理由（診断） • • • この用紙は、米国外で発生した医療費の保険給付金請求の便宜を図るために作成されていますが、必ずしもこの用紙をお使いになる必要はありません｡米国外で発生した医療費の請求は、国外滞在期間が 6 ヶ月以内の場合のみ有効となります。処方箋薬の保険請求には別途処方薬の保険用のクレーム用紙をご用意ください (WWW.NIPPONLIFEBENEFITS.COM から、 PRODUCTS, CAREMARK, Online Claim Forms, Foreign Claim Form でダウンロードが可能です)。クレーム用紙をご記入後､英訳を付した処方箋の明細書及び薬局の領収書のコピーを添えて、請求用紙の裏に記載されている住所にお送りください｡ Print NP1122-1 Nippon Life Insurance Company of America Page 1 of 1 04/2009