労災レセプト用紙【注文】合計枚数

申込日　：　平成　年　月　日
労災レセプト用紙　【注文】
帳票種別
３４７００
３４７０２
３４７０３
３４７０４
３４７０５
３４７０６
３４７０７
３４７０８
３４７０９
―
３７７００
３７７０２
内　容
単票　：　請求書
単票　：　入院用
連票　：　〃
単票　：　外来用
連票　：　〃
単票　：　傷病入院用
連票　：　〃
単票　：　傷病外来用
連票　：　〃
コンピューター　：　入院用
コンピューター　：　外来用
コンピューター　：　傷病入院用
コンピューター　：　傷病外来用
続紙（連票）
単票　：　アフターケア委託費　請求書
単票　：　アフターケア委託費　内訳書
合計枚数
３４５５０－１
（３４５９０－１）
３４５５０－３
（３４５９０－３）
枚　数
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
枚
様式第５号　（療養補償給付たる療養の給付請求書）業務災害用
※現在取扱いがありません。厚生労働省ホームページよりダウンロード願います。
様式第１６号の３　（療養給付たる療養の請求書）通勤災害用
※現在取扱いがありません。厚生労働省ホームページよりダウンロード願います。
●ダウンロード専用用紙の帳票種別は（　）内の番号になります。種別番号が変わりますのでご注意ください。
※１０枚単位でご注文ください。
【受け取り方法】
配　送（佐川急便）
送料のみ医療機関負担となります。　※負担額早見表あり
返信用の封筒は不要です。ご注文の際には、送料分の切手と注文書を同封してください。
引き取り
引取日時　：　平成　年　月　日　（　）　午前　・　午後　時頃
※どちらかに☑して、必ずご指定ください。
【お届け先】
郵便番号
〒　－　送付先住所
※ 医療機関名
※ 電話番号
（　）　－
様
※ 発注ご担当者
《お願い》　受け取り方法が「引き取り」の場合も※印の欄には必ずご記入ください。
愛知県労災指定医協会

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