PHOENIX 光 PHOENIX CLUB Internet Service 入会申込書（FAX兼用） FAX送信方向 フェニックス光サービスの契約に伴い、当社よりご提示する下記重要事項をご確認の上、お申込み下さい。 （フェニックス光電話をご契約の場合は、●印の規約もご確認下さい。 ■ フェニックスクラブインターネットサービス契約約款 ■ PHOENIX CLUB IP通信網サービス契約約款 ● フェニックス光電話契約約款 ■ 端末貸出サービス利用規約 ■ フェニックス光 重要事項説明 ■ 個人情報の取扱について 各種約款・規約等に同意の上、 申込みする 上記に記載されている各種重要事項は弊社ホームページ（http://wwwphoenix-c.or.jp/)よりご確認頂けます。 2015 申込日 年 □ フェニックス光（戸建） 月 日 □ フェニックス光（集合住宅） 申込コース □ フェニックスにねん割を申込みする 申込種別 転用 転用にてお申込みされる方は、以下の情報をご記入下さい。 E 転用承諾番号 - - 転用承諾番号の有効期限 年 月 日 転用希望日 年 月 日 1.お申込者情報 お申込される方の情報をご記入ください。 ﾌﾘｶﾞﾅ ＊未成年の方は保護者の同意が必要です。 男 氏 名 （会社名） 印 ・ 保護者署名 印 女 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 〒 月 年 日 （ ） － 電 話 住 所 （所在地） 大/昭/平 ＦＡＸ （ ） － 日中の （ ） － ご連絡先 マンション・ ビル名 部屋番号 号 室 電話番号 （ ） － 勤務先 （学校名） 内線 ＦＡＸ （ ） － 2.希望メールアドレス ＜メールアドレスの注意事項＞をご確認ください。 （既にフェニックスクラブご契約中の方は、記入不要 ＜メールアドレスの注意事項＞ ・半角小文字英数3文字以上8文字以内 ・記号はハイフン「－」のみ使用可 ・先頭の文字は英字のみ ・必ず第3希望までご記入ください。既に３つとも使用されている場合は再度お 伺いします。 第一希望 第二希望 第三希望 3.お支払方法 ご希望のお支払方法に☑してください。 口座振替をご希望の方には、別途「口座振替依頼書」を送付致します。必要事項をご記入の上、ご返送ください。 なお、口座登録には1ヵ月程度のお時間を要します。初回のお支払方法については、下記よりお選び下さい。 口座振替 □ コンビニ請求書による支払い □ 銀行振込による支払い □ 下記にカード情報をご記入下さい。なお、クレジットカードの名義は、「1.お申込者情報」でご記入頂いた方と同一のものに限ります。 □ クレジットカード カード種類 VISA / MASTER / JCB 有効期限 カード番号 年 月 カード署名 ＜クレジットカード利用規約＞クレジットカードによる支払い（１）会員は、当社の利用料等を、当社が承認したクレジットカード会社が発行するクレジットカードにより、クレジッ トカード会社の会員規約に基づき支払いを行うこととします。（２）当社への申込者の名義人と、クレジットカード名義人は同一であることを条件とします。（３）会員から当社に 対し、解約の申し出がない限り、毎月・毎年継続の上、（１）と同様に支払うこととします。変更の申し出（１）会員は、住所、クレジットカードの番号、有効期限その他当社への 届け出事項に変更があった場合、速やかに所定の方法で変更の届け出をするものとします。但し、次の事項に該当する場合、会員の事前の了解なしに会員の所属する カード会社より、当社に通知されても意義のないものとします。①当社に届け出たクレジットカードの会員資格を喪失した場合。②カードの紛失等により、当社に届け出た会 員番号が変更となった場合。（２）前項の届け出がなかったことで、会員が不利益を被ったとしても、当社は一切の責任を負いません。 ※表記の価格は全て税抜価格となります。 PHOENIX CLUB Internet Service URL : http://www.phoenix-c.or.jp/ Mail : [email protected] ＜お問合せ＞ フェニックスクラブインターネットサービス事務局 〒060-0001 札幌市中央区北1条西7丁目3番地 011-280-3300 （月～金 10：00-19：00） お申込みはFAX又は郵送にて FAX 011-280-1667
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