Southern TOHOKU Healthcare Group. Tokyo General Hospital 南東北グループ 医療法人財団 健貢会 総合東京病院通信 〒165-0022 東京都中野区江古田3-15-2 TEL. 03-3387-5421 （ 代） 2014.1 Vol. 15 南東北グループ 医療法人財団 健貢会 総合東京病院通信 Vol.15 ●平成26年1月発行 ●編集・発行／総合東京病院 特 集 磁 気 刺 激 療 法 と ボ ツ リ ヌ ス 療 法 総合東京病院 リハビリテーション科 角田 亘 脳卒中後遺症に対するリハビリテーション（以 下、リハ）の分野で、ここ数年非常に注目されて いるものとして、経頭蓋磁気刺激（transcranial magnetic stimulation。以下、TMS）治療と、A 型 ボツリヌス毒素治療（以下、ボツリヌス治療）が あります。当院では、いずれの治療を受けること も可能ですが、以下にこれら 2 つの治療を簡単に 説明します。 （A）TMS 治療 TMS と は、 頭 皮 の上から非侵襲的 （身体に傷をつけず に）かつ無痛性に、 大脳を局所的に刺 激する装置です（図 1） 。頭皮上に置か 図 1：TMS の施行の様子。患者様 れた黒い刺激コイ は椅子に座っているだけで、特に 痛みや不快感は感じません。 ルから発せられた 磁力が、頭蓋骨を通り抜け、大脳局所の神経活動 性を「高めたり、低めたり」します。 上肢麻痺や失語症に対して適切なリハを行う と、障害された機能が回復することは珍しくあり ませんが、このような機能回復のメカニズムとし ては「ダメージをのがれた脳組織が神経活動性を 高めて、障害された機能を代償する（補う）」と いうことが考えられています。よって、脳卒中後 遺症の治療としては「機能代償を担う脳組織の神 経活動性を、さらに高める」ように TMS を用いる ことが望まれます。 脳卒中後上肢麻痺の場合、重症でない限りは「病 側大脳（脳卒中が発生した側の大脳）の病巣周囲 の脳組織が、運動機能を代償する」とされていま す。これより、脳卒中後上肢麻痺の治療としては 「病側大脳の神経活動性を高めるように」TMS を 用いるべきとなります。実際には、健側大脳（脳 卒中が発生していない側の大脳）に、神経活動性 を低める低頻度 TMS（1 秒に 1 刺激を与える 1 ヘ ルツ刺激）を行う方法が最も有効とされています。 健側大脳の神経活動性を低頻度 TMS で低める（抑 制する）と、健側大脳から病側大脳にかかる大脳 半球間抑制も低くなり、結果的に「大脳半球間抑 制から解放されることで」健側大脳の神経活動性 が高まります（図 2）。 このような低頻度 TMS の治療的応用は 2005 年 頃から海外で報告されていましたが、それによる 上肢麻痺改善の程度は決して顕著ではありません でした。これより、TMS の有益効果をさらに高め ようと慈恵医大リハ医学講座は、2008 年から低頻 度 TMS と集中的作業療法の併用療法を「NEURO」 と名づけ、脳卒中後上肢麻痺患者様を対象に開始 しました。すると、これによって、上肢麻痺の回 復が明らかに促進されたため、その後に同講座グ ループの関連病院で NEURO は広く行われるよう になりました。 肛 門外 来 開設 消化器外科 篠田知太朗医師が診察 毎週木曜日 午後 おしりの痛み、出血、違和感、何か出ている気がする。このような症状でお悩みの方は いらっしゃいませんか？当院では毎週木曜日の午後に肛門外来を開設しています。 専門医による診察、治療をおこなっておりますので、お気軽にお問い合わせください。 ※この冊子は左開きが「総合東京病院通信」、右開きが「江古田の森だより」です。 特 集 磁 気刺 激療法とボツリヌス療法 低頻度TMS（1ヘルツ） ＝抑制性 病側 大脳 健側 大脳 1：健側大脳の神経活動 性が抑制される。 2：健側大脳から病側大脳にかかる、 大脳半球間抑制が弱まる。 3：大脳半球間抑制から解放される ことで、病側大脳（機能代償部位） の活動性が高まる。 ：脳卒中病巣 ：機能代償部位 図 2：健側大脳に低頻度 TMS を適用する考え方。結果的に、 大脳半球間抑制から解放されることで、病側大脳の病巣周 囲組織の神経活動性が高まります。 2013 年 12 月現在、全国ですでに 2000 人以上の脳 卒中後上肢麻痺患者様が、併用療法 NEURO を「2 週 間の入院治療」として施行されています。これまでの 成績として、まず、NEURO は安全性が高い治療であ ることが証明されています。そして、その効果も特筆 に値するものであり、NEURO を施行された患者様の うち、約 7 割の人で上肢麻痺の明らかな改善が確認さ れています。しかしながら、残念なことに現時点では NEURO は、脳卒中後上肢麻痺患者様全員に対して効 果がみられる治療とはなっていません。現状として、 適応基準（図 3）を満たさない場合には、NEURO の効 果は期待しにくいため、 「適応外」として治療を行っ ていません。 が存在すると上下肢の動きが大き く制限され、痛みを生じることも あります。その痙縮に対する新し い治療として、欧米に遅れながら も、ようやく 2010 年にその使用 が本邦で認可された治療がボツリ ヌス治療です。 ボツリヌス菌という細菌が作り 出す毒素は、筋肉を弛緩させる（緩 める）作用をもっています。ボツ リヌス治療では、この毒素を人工 図 4：典型的な痙縮 の例。右片麻痺に加 的に精製したものを、硬くなって えて、痙縮のため右 いる筋肉に直接注射して筋肉を弛 上肢が屈曲、右下肢 緩させます。本治療は、細菌その が伸展しています。 ものを注射するわけではなく、精製も安全に行われ ているため、全身に害をおよぼすものではありませ ん。実際には、上肢の痙縮では、肘を屈曲させる筋肉、 手指を屈曲させる筋肉などに注射をし、下肢の痙縮 では、足関節を底屈させる（下向きに曲げる）筋肉 などに注射をします（図 5）。ボツリヌス治療は外来 治療として行われ（入院の必要なし）、その筋弛緩作 用は、通常は注射後 3 ∼ 7 日で顕著となり、約 3 か 月間持続します。 肘を屈曲する筋肉 （上腕二頭筋）への注射 NEURO の適応基準 １：麻痺側上肢の手指 で、 「グー・パー（握ったり、開いた り）」ができる。 ２：年齢が、 （原則的に）18 歳から 90 歳。 ３：病変は、左右いずれかの大脳・脳幹に限局する。 ４：認知機能低下がない。 ５：治療を必要とする身体的・精神的疾患がない。 ６：心臓ペースメーカー、頭蓋内金属が入っていない。 ７：痙攣の既往がない（脳波検査で異常がない） 。 図 3：NEURO の適応基準。これら基準をすべて満たした場合に、 NEURO を行うことができます。 慈恵医大リハ医学講座グループは、脳卒中後失語症 や歩行障害（下肢麻痺）に対する TMS 治療の臨床応 用も進めており、徐々に TMS 治療のもつ可能性がひ ろがりつつあります。 （B）ボツリヌス治療 脳卒中などで片麻痺（一側の上下肢の麻痺）が生じ た患者のうち、その約 4 割の人では、麻痺した上下肢 の「筋肉が過剰に緊張する（筋肉が硬くなる）」こと があります。典型的には、麻痺した上肢は全体的に屈 曲する（曲げる）ように、 下肢は全体的に伸展する（伸 ばす）ように筋肉が硬くなります（図 4） 。このような 異常な筋緊張の高まりは「痙縮」と称されます。痙縮 2 手指を屈曲する筋肉 （浅指屈筋）への注射 ×：ボツリヌス毒素 注射部位 （これらの部位から、 数か所が選択される） 図 5：ボツリヌス毒素の注射部位。上肢の痙縮では、典型的 には「関節を屈曲する筋肉」に注射をします。 ボツリヌス治療によって、ほとんどの患者様では 注射した筋肉が弛緩し、硬くなっていた筋肉が柔ら かくなることが実感されます。しかしながら、注射 後にリハを併用することで、本治療の効果はさらに 高まります。例えば、日々の自主トレを自宅で励行 していただくことで、ボツリヌス治療の効果は最大 限に発揮されるはずです。 以上、脳卒中リハにおける新しい 2 つの治療を概 説しました。いずれの治療にも適応があり、全ての 患者様に行えるわけではありませんが、回復の可能 性がある患者様にはこれら新しい治療をぜひ試して いただきたいと思います。脳卒中後に「上肢麻痺」 もしくは「痙縮」と診断されている患者様は、ぜひ 一度、当院にご相談ください。
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