No.7 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 立 候 補 関 係 書 類 様 式 集 E １ 立候補届出関係 ２ その他の諸届用紙 高萩市選挙管理委員会 E １ 立 候 補 届 出 関 係 候補者届出書（本人届出） 候補者届出書（推薦届出） 候補者推薦届出承諾書 選挙人名簿登録証明書 宣誓書 所属党派証明書 通称認定申請書 候補者辞退届出書 候補者届出書（本人届出・推薦届出）の記載事項異動届 ２ そ の 他 諸 届 出 用 紙 《立会人関係》 選挙立会人となるべき者の届出書 同 《選挙事務所関係》 上 承諾書 選挙事務所（設置・廃止・移動）届 同 上 承諾書 代表者証明書 《個人演説会関係》 個人演説会開催申出書 《選挙運動の費用関係》 出納責任者選任届 出納責任者選任承諾書 代表者証明書 協定書 出納責任者異動届 解任書 辞任届 出納責任者解任承諾書 出納責任者職務代行開始（終了）届 届出書（報酬を支給する者の届出書） 選挙運動費用収支報告書 領収書等を徴し難い事情があった支出の明細書 《選挙公報関係》 選挙公報掲載申請書 選挙公報掲載文原稿用紙（別添２通） 選挙公報掲載撤回申請書 選挙公報掲載文修正（掲載写真取り替え）申請書 高萩市議会議員一般選挙候補者届出書（本人届出） （ふ り が な） 性 別 候 補 者 氏 名 本 籍 住 所 生 年 月 党 日 明治 大正 昭和 年 月 日（満 派 職 歳） 業 一のウェブサイト等 の ア ド レ ス 選 添 付 書 挙 平成２７年１０月２５日執行 類 １ 供 ２ 宣 託 A 証 誓 明 高萩市議会議員一般選挙 書 書 ３ 所 属 党 派 証 明 書 ４ 戸籍の謄本又は抄本 EA EA A E A E 上記のとおり関係書類を添えて立候補の届出をします。 平成 ２７ 年 月 日 氏 名 印 ◯ A E A 高萩市議会議員一般選挙 選挙長 宮 田 一 洋 あて 備 考 1 生年月日欄のかっこ内には、選挙期日現在の満年齢を記載すること。 2 法第８６条の４第４項に規定する政党その他の政治団体の証明書を有しない者は、党派欄に 「無所属」と記載しなければならない。 3 令第８９条第４項の場合においては、党派欄に当該政党その他の政治団体の名称 のほか、そ A EA の略称を「（略称）何々」と記載しなければならない。 4 職業欄には、職業をなるべく詳細に記載し、兼業を禁止されている職にある者についてはそ の職名を記載しなければならず、地方自治法第９２条の２に規定する関係にある者については その旨を記載しなければならない。 高萩市議会議員一般選挙候補者届出書（推薦届出） （ふ り が な） 性 別 候 補 者 氏 名 本 籍 住 所 生 年 月 党 日 明治 大正 昭和 年 月 日（満 派 職 歳） 業 一のウェブサイト等 の ア ド レ ス 選 挙 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 類 １ 候 補 者 の 承 諾 書 ２ 選挙人名簿登録証明書 ３ 供 託 証 明 書 ４ 宣 誓 書 ５ 所 属 党 派 証 明 書 ６ 戸籍の謄本又は抄本 EA 添 付 書 A A EA A E A EA A E E 上記のとおり推薦届出をします。 平成 ２７ 年 月 日 推薦届出者 住 所 氏 名 生年月日 印 ◯ A 年 月 E A 日 高萩市議会議員一般選挙 選挙長 宮 田 一 洋 あて 備 考 1 2 生年月日欄のかっこ内には、選挙期日現在の満年齢を記載すること。 法第８６条の４第４項に規定する政党その他の政治団体の証明書を有しない者は、党派欄に 「無所属」と記載しなければならない。 3 令第８９条第４項の場合においては、党派欄に当該政党その他の政治団体の名称のほか、そ の略称を「（略称）何々」と記載しなければならない。 4 職業欄には、職業をなるべく詳細に記載し、兼業を禁止されている職にある者についてはそ の職名を記載しなければならず、地方自治法第９２条の２に規定する関係にある者については その旨を記載しなければならない。 候 補 者 推 薦 届 出 承 諾 書 E 平成２７年１０月２５日執行の高萩市議会議員一般選挙における候補者となるこ とを承諾いたします。 平成 ２７ 年 月 日 住 所 候補者氏名 ㊞ 推薦届出者 氏 名 様 選 挙 人 名 簿 登 録 証 明 書 E 住 所 氏 名 上の者は、本市において平成２７年 茨城県高萩市 月 日現在における選挙人名簿に 登録されていることを証明する。 平成２７年 月 日 高萩市選挙管理委員会 委員長 宮 田 一 洋 印 □ A E 宣 誓 書 E 私は、公職選挙法第８６条の８第１項、第８７条第１項、第２５１条 の２ 又は第２５１条の３の規定により平成２７年 １０月 ２５日執行の高 萩市 議会議員一般選挙において、候補者となることができない者でない こと を誓います。 平成 ２７ 年 月 日 住 所 候補者氏名 ㊞ 所 属 党 派 証 氏 名 住 所 明 書 E 上の者は、本政党（政治団体）に所属する者であることを証明する。 平成 ２７ 年 月 日 政党（政治団体）名 代表者 印 □ A E 通 称 認 定 申 請 書 E ふ り が な A EA 候補者氏名 ふ り が な A EA 呼 称 平成２７年１０月２５日執行の高萩市議会議員一般選挙において、公職選挙 法施行令第８９条第５項において準用する第８８条第８項の規定により上の呼 称を通称として認定されたく申請します。 平成 ２７ 年 月 日 住 所 氏 名 印 ◯ A E 高萩市議会議員一般選挙 選挙長 宮 田 一 洋 あて 備 考 １ この申請書を提出するときは、併せて当該呼称が戸籍簿に記載された氏名 に代わるものとして広く通用していることを証するに足りる資料を提示しな ければならない。 ２ 戸籍上の氏名を通常の読みにしたがって、ひらがな又はカタカナ書きとす る場合には、１の資料の提示は不要です。 高萩市議会議員一般選挙候補者辞退届出書 候補 者 氏名 事 由 上のと お り平 成２ ７年１０月２５日執行の高萩市議会議員 一般 選挙に おい て、候補者たることを辞する旨の届出をします。 平成 ２７ 年 月 日 高萩市議会議員一般選挙 候補者氏名 高萩 市議会議 員一般 選挙 選挙長 宮 田 一 洋 あて 印 ◯ E 候補者届出書（本人届出・推薦届出）の記載事項異動届出 異 動 前 異 動 後 平成 ２７ 年 月 日 住 所 届 出 者 氏 名 印 ◯ E 推薦届出者 上記のとおり立候補の届出書（本人届出・推薦届出）に記載した事項に異動があった ので届け出ます。 高萩市議会議員一般選挙 選挙長 宮 田 一 洋 あて 選挙立会人となるべき者の届出書 E 立会人となるべき者 住 所 氏 名 茨城県高萩市 年 選 挙 月 日生 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 立会いすべき選挙区 高萩市選挙区 上記のとおり本人の承諾を得て届出をします。 平成２７年 月 日 高萩市議会議員一般選挙候補者（党派 氏 ） 印 ◯ 名 E A 高萩市議会議員一般選挙 選挙長 宮 田 一 洋 あて 承 諾 A 書 E 平成２７年１０月２５日執行の高萩市議会議員一般選挙における選挙立会人となる べきことを承諾します。 平成２７年 候補者 月 日 住 所 氏 名 様 茨城県高萩市 印 ◯ A E 候 補 者 用 選挙事務所（設置・廃止・移動）届 １ 選 挙 ２ 選挙事務所 平 成 ２７年 １０月 ２５日 に行 われる高 萩 市 議 会 議 員 一 般 選 挙 所 在 地 電 話 番 号 （設 置 ・廃 止 ・移 動 ）年 月 日 旧 平 成 ２７年 月 日 新 平 成 ２７年 月 日 ３ 候 補 者 の氏 名 上 記 のとおり（設 置 ・廃 止 ・移 動 ）しましたから届 け出 ます。 平 成 ２７年 月 日 候補者氏名 高萩市選挙管理委員会委員長 備 宮 田 一 洋 印 ◯ E あて 考 1 この様 式 は候 補 者 自 らが選 挙 事 務 所 を設 置 、廃 止 、移 動 したときに候 補 者 が使 用 す るものである。 2 「選 挙 事 務 所 」欄 については、設 置 届 の場 合 は新 欄 に、廃 止 届 の場 合 は旧 欄 に、 移 動 届 の場 合 は旧 新 の両 欄 にそれぞれ記 載 するものである。 3 設 置 ・廃 止 ・移 動 のいずれかに該 当 するものに○をすること。（３箇 所 ） 推薦届出者用 選挙事 務所（設置・廃止・移動）届 １ 選 挙 ２ 選挙事務所 平 成 ２７年 １０月 ２５日 に行 われる高 萩 市 議 会 議 員 一 般 選 挙 所 在 地 電 話 番 号 （設 置 ・廃 止 ・移 動 ）年 月 日 旧 平 成 ２７年 月 日 新 平 成 ２７年 月 日 ３ 候 補 者 の氏 名 ４ 候 補 者 の承 諾 書 ５ 代 表 者 であることを証 する書 面 別 紙 のとおり 別 紙 のとおり 上 記 のとおり（設 置 ・廃 止 ・移 動 ）しましたから届 け出 ます。 平 成 ２７年 月 日 推薦届出者氏名 高萩市選挙管理委員会委員長 備 宮 田 一 洋 印 ◯ E あて 考 1 「選 挙 事 務 所 」欄 については、設 置 届 の場 合 は新 欄 に、廃 止 届 の場 合 は旧 欄 に、移 動 届 の場 合 は旧 新 の両 欄 にそれぞれ記 載 するものである。 2 推 薦 届 出 者 が１人 の場 合 であって、その推 薦 届 出 者 が設 置 、廃 止 、移 動 したときには ５は不 要 である。 3 推 薦 届 出 者 が２人 以 上 の場 合 であって、その代 表 者 が設 置 、廃 止 、移 動 したときには 全 部 必 要 である。 4 設 置 ・廃 止 ・移 動 のいずれかに該 当 するものに○をすること。（３箇 所 ） 承 諾 書 E （旧） 選挙事務所 所在地 （新） 上記のとお り選挙事 務所を（設置 ・廃止・ 移動）するこ とを承諾 する。 平成２７ 年 月 日 住 所 A 候 補 茨城県高萩市 者 氏 名 印 ◯ E 推薦届出者 備 様 考 １ 所在地は 、設置届 の場合は新欄 に、廃止 届の場合は旧 欄に、移 動届の場 合は旧新の両 欄にそれ ぞれ記載する こと。 ２ 設置・ 廃止・移 動のいずれか に該当す るものに○を すること 。（１箇 所） 代 表 者 証 明 住 所 氏 名 書 E 上記の者は 、平成２ ７年１０月２ ５日に行 われる高萩市 議会議員 一般選挙の 候補者 の推薦届出者の代表 者である ことを証明 します。 平成２７ 年 月 日 推薦届出者 住 備 考 所 氏 名 同 同 同 同 同 同 同 同 印 ◯ E A 印 ◯ E A 印 ◯ E A 印 ◯ E A A 印 ◯ E 推薦届出者 が多数で書き きれない 場合には、別 紙を添付 すること。 個 人 演 説 会 開 催 申 出 書 E 平成２７年１０月２５日に行われる高萩市議会議員一般選挙の選挙運 動のため、次のとおり個人演説会を開催したいから申し出ます。 平成２７年 月 日 候補者 住 所 氏 A 名 印 ◯ E 高萩市選挙管理委員会 委員長 １ 宮 開催の日時 田 一 洋 月 あて 午前（後） 時 分から 午前（後） 時 分まで 日 ２ 使用する施設及び屋室の名称 ３ 開催可能（不能）の通知を受ける場所 （電話 備 考 局 番） この申出は、個人演説会を開催する前２日までにすること。 候 補 者 用 出 納 責 任 者 選 任 届 １ 選 ２ 出納責任者 氏 挙 E 平 成 ２７年 １０月 ２５日 に行 われる高 萩 市 議 会 議 員 一 般 選 挙 名 住 所 職 業 生年月日 選 任 年 月 日 平 成 ２７年 ３ 月 日 候 補 者 の氏 名 公 職 選 挙 法 第 １８０条 第 ３項 の規 定 によって、上 記 のとおり届 け出 ます。 平 成 ２７年 月 日 候補者氏名 A 印 ◯ E 高萩市選挙管理委員会 委員長 備 考 宮 田 一 洋 あて この様 式 は、候 補 者 が出 納 責 任 者 を選 任 したとき又 は候 補 者 自 ら出 納 責 任 者 となったときに候 補 者 が使 用 するものである。 推薦届 出者 用 出 納 責 任 者 選 任 届 １ 選 挙 ２ 出納責任者 氏 E 平 成 ２７年 １０月 ２５日 に行 われる高 萩 市 議 会 議 員 一 般 選 挙 名 住 所 職 業 生年月日 選 任 年 月 日 平 成 ２７年 ３ 候 補 者 の氏 名 ４ 候 補 者 の承 諾 書 ５ 代 表 者 であることを証 明 する書 面 月 日 別 紙 のとおり 別 紙 のとおり 公 職 選 挙 法 第 １８０条 第 ３項 及 び第 ４項 の規 定 によって、上 記 のとおり届 け出 ます。 平 成 ２７年 月 日 推薦届出者氏名 A 印 ◯ E 高萩市選挙管理委員会 委員長 備 宮 田 一 洋 あて 考 １ 推 薦 届 出 者 が１人 の場 合 において、推 薦 届 出 者 が出 納 責 任 者 を選 任 したとき又 は推 薦 届 出 者 自 ら出 納 責 任 者 となったときは、この届 出 は推 薦 届 出 者 がするもの であり、５は不 要 である。 ２ 推 薦 届 出 者 が２人 以 上 の場 合 において、その代 表 者 が出 納 責 任 者 を選 任 したと き又 は代 表 者 自 らが出 納 責 任 者 となったときは、この届 出 は推 薦 届 出 者 の代 表 者 が するものであり、記 載 事 項 は全 部 必 要 である。 出納責任者選任承諾書 住 所 氏 名 E 上記の者を 平成２７ 年１０月２５ 日に行わ れる高萩市議 会議員一 般選挙にお いて出納責任 者に選任 することを承 諾する。 平成２７ 年 月 日 候 補 者 氏 名 推薦届出者 A 様 印 ◯ E 代 表 者 証 明 住 所 氏 名 書 E 上記の者は 、平成２ ７年１０月２ ５日に行 われる高萩市 議会議員 一般選挙の 候補者 の推薦届出者の代表 者である ことを証明 します。 平成２７ 年 月 日 推薦届出者 住 備 考 所 氏 名 同 同 同 同 同 同 同 同 印 ◯ E A 印 ◯ E A 印 ◯ E A 印 ◯ E A A 印 ◯ E 推薦届出者 が多数で書き きれない 場合には、別 紙を添付 すること。 協 定 書 E 公職選挙法 第１８０ 条第２項の規 定によっ て、平成２７ 年１０月 ２５日に行 われる高萩市議会議員一般選挙における候補者 の出納 責任者が支出 すること のできる最高 金額は、 次のとおりと する。 一金 平成２７ 年 月 円也 日 印 ◯ 選 任 者 氏 名 出納責任者 氏名 備 E A A 印 ◯ E 考 この協定 書は提出 する必要はな いが、２ 部作成し、選 任者及び 出納責任者 がそれぞれ １部ずつ 保管しておく こと。 出納責任者異動届 １ 選 挙 ２ 出 納 責 任者 氏 E 平成２７年１０月 ２５日 に行われる高萩 市議 会議員 一般 選挙 名 住 所 職 業 生年月 日 選 任 年 月 日 新 平成２７年 月 日 旧 平成２７年 月 日 ３ 異 動 の種類 及び事 由 平成 ２７年 月 日 平成 ２７年 月 日 平成 ２７年 月 日 ４ 解 任（解 任書 の写しは別 紙のとおり） 辞 任（辞 任届 の写しは別 紙のとおり） 死亡 候 補 者の氏名 ５ 候 補者 の解 任承諾 書 別 紙のとおり ６ 候 補者 の選 任承諾 書 別 紙のとおり ７ 代 表 者 であることを証する書面 別 紙 のとおり 公 職 選挙 法第 １８２条の規 定によって、上 記のとおり届 け出 ます。 平 成 ２７年 月 日 候補 者（推薦 届出者 ）氏 名 A 印 ◯ E 高 萩 市 選 挙管 理委 員会 委員長 備 宮 田 一 洋 あて 考 １ 候 補 者 が出 納 責 任 者 を選 任 したとき又 は候 補 者 自 ら出 納 責 任 者 となったときは、こ の届 出 は候 補 者 がするものであり、５、６及 び７は必 要 がない。 ２ 推 薦 届 出 者 が１人 の場 合 において、推 薦 届 出 者 が出 納 責 任 者 を選 任 したとき又 は 推 薦 届 出 者 自 ら出 納 責 任 者 となったときは、この届 出 は推 薦 届 出 者 がするものであり、 ７は不 要 である。 ３ 推 薦 届 出 者 が２人 以 上 の場 合 において、その代 表 者 が出 納 責 任 者 を選 任 したとき 又 は代 表 者 自 らが出 納 責 任 者 となったときは、この届 出 は推 薦 届 出 者 の代 表 者 がす るものであり、記 載 事 項 は全 部 必 要 である。 解 任 書 によ り、平成２７ 年１０月 ２５日に行 われる高萩市議会議員一般選挙における候補者 の出納 責任者を解任 する。 平成２７ 年 月 日 選 任 者 氏 名 印 ◯ E 辞 任 届 によ り、平成２７ 年１０月 ２５日に行 われる高萩市議会議員一般選挙における候補者 の出納 責任者を辞任 するので 届け出ます。 平成２７ 年 月 日 出納責任者 氏名 選 任 者 氏 名 印 ◯ E 様 出納責任者解任承諾書 出納責任者 住 所 氏 名 平成２７年１０月２５日に行われる高萩市議会議員一般選挙における上記 の出納責任者 を解任す ることを承諾 します。 平成２７ 年 月 日 候補者 氏名 推薦届出者氏 名 印 ◯ E 様 出納責任者職務代行開始（終了）届 １ 選 ２ 出納責任者氏名 ３ 出納責任者職務代行者 氏 挙 名 平 成 ２７年 １０月 ２５日 に行 われる高 萩 市 議 会 議 員 一 般 選 挙 住 所 職 業 生年月日 職 務 代 行 開 始 （終 了 ） 年 月 日 平 成 ２７年 ４ 職 務 代 行 開 始 （終 了 ）の理 由 ５ 候 補 者 の氏 名 ６ 推 薦 届 出 者 の氏 名 月 日 公 職 選 挙 法 第 １８３条 第 ３項 及 び第 ４項 の規 定 によって、上 記 のとおり届 け出 ます。 平 成 ２７年 月 日 候 補 者 (推 薦 届 出 者 )氏 名 A 印 ◯ E 高萩市選挙管理委員会 委員長 備 宮 田 一 洋 あて 考 １ 候 補 者 が出 納 責 任 者 の代 行 をするとき又 はその職 務 代 行 をやめたときは、この届 出 は候 補 者 がするものである。 ２ 出 納 責 任 者 を選 任 した推 薦 届 出 者 が出 納 責 任 者 の職 務 を代 行 するとき又 はその 職 務 代 行 をやめたときは、この届 出 はその推 薦 届 出 者 がするものである。 ３ ６の推 薦 届 出 者 の氏 名 は、出 納 責 任 者 を選 任 した推 薦 届 者 に事 故 があるとき又 は 欠 けたときにおいて、候 補 者 が出 納 責 任 者 の職 務 を代 行 するときに限 り必 要 である。 ４ 職 務 代 行 開 始 のときは、「終 了 」を削 除 すること。また、職 務 代 行 終 了 のときは「開 始 」を削 除 すること。 E 届 出 書 E 公職選挙法 第１９７ 条の２第２項 の規定に より報酬を支 給する者 を次のとおり 届け 出ます。 平成２７ 年 月 日 高萩市議会議員一 般選挙候 補者 氏 名 A 印 ◯ E 高萩市選挙管 理委員会 委員長 宮 田 一 洋 あて 記 氏 備 名 考 １ 住 所 年 齢 性 別 使用する者 の 別 使用する期間 備 考 「使用する者 の別」の欄に は、選挙 運動のために 使用する 事務員にあっ ては 「事務員」と、 専ら公職選挙 法第１４ １条第１項の 規定によ り選挙運動の ため に使用される自 動車又は船舶 の上にお ける選挙運動 のために 使用する者に あっ ては｢車上運動 員｣と、専ら手話 通訳 のために使用 する者に あっては「手 話通訳 者」と記載す るものと する。 ２ 既に届け出た 者につき、そ の者に係 る使用する期 間中、そ の者に代えて 異な る者を届け出る 場合において は、その 旨を備考欄に 記載する ものとする。 選 挙 運 １ 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 ２ 公 職 の 候 補 者 ３ ４ 月 月 住 所 氏 名 日から 日まで (第 動 費 用 収 支 報 告 書 回分) 収 入 の 部(下欄に書ききれない場合は、適宜の用紙を使用して別紙とすること。） 寄 附 を し た 者 月 日 金額又は見積額 種 別 円 住 所 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 氏名又は団体名 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 (続) 収入の部 寄 附 を し た 者 月 日 金額又は見積額 種 別 円 寄 計 附 その他の収入 計 前 回 計 総 寄 附 その他の収入 計 寄 附 その他の収入 額 総 計 住 所 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 氏名又は団体名 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 ５ 支 出 の 部(下欄に書ききれない場合には、適宜の用紙を使用して別紙とすること。) 月 日 金額又は見積額 円 区 分 支 出 の 目 的 支 出 を 受 け た 者 住 所 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 氏名又は団体名 職 業 金銭以外の支出 の見積の根拠 E 備 考 (続) 支出の部 月 日 金額又は見積額 円 区 分 支 出 の 目 的 支 出 を 受 け た 者 住 所 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 氏名又は団体名 職 業 金銭以外の支出 の見積の根拠 A E 備 考 金額又は見積額 立候補準備 のための支出 選挙運動の ための支出 E A E A E 計 A 区 分 支 出 の 目 的 支 出 を 受 け た 者 住 所 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 氏名又は団体名 職 業 金銭以外の支出 の見積の根拠 A 備 考 E 円 計 立候補準備 のための支出 選挙運動の ための支出 E A E A E 前 回 計 A 総 額 計 立候補準備 のための支出 選挙運動の ための支出 A E A E A E 総 計 この報告書は、公職選挙法の規定に従って作製したものであって、真実に相違ありません。 平成２７年 月 日 出納責任者 住 所 氏 名 A 印 ◯ E 備 考 １ 収入の部においては、一件１万円を超えるものについては一件ごとに記載し、一件１万円以下のものについては種別ごとに各収入日における合計額を 一覧に記載するものとする。なお、寄附については、一件１万円以下のものについても必要に応じて一件ごとに記載して差し支えない。 ２ 収入の部中「種別」の欄には、寄附金、その他の収入の区分を明記するものとする。 ３ 支出の部中「区分」の欄には、立候補準備のために支出した費用と選挙運動のために支出した費用との区分を明記するものとする。 ４ 精算届出後の報告書にあっては、 「収入の部」 「支出の部」ともに前回報告した金額をあわせて総額の欄に記載するものとする。 ５ 収入の部の記載については公職選挙法施行規則第三十号様式収入簿の備考中２から６までの例により、支出の部の記載については同様式支出簿の備考 中３から７までの例によるものとする。 領収書等を徴し難い事情があった支出の明細書 支 出 の 年 月 日 支 出 の 金 額 １ 平成２７年１０月２５日執行 ２ 公職の候補者 区 分 支 出 の 目 的 領収書その他の支出を証すべき 書 面 を 徴 し 難 か っ た 事 情 高萩市議会議員一般選挙 住 所 氏 名 ３ 出納責任者 住 所 氏 名 備考 １ ２ 「区分」の欄には、立候補準備のために要した費用及び選挙運動のために支出した費用の区分を明記するものとする。 「支出の目的」の欄には、支出の目的（謝金、人夫賃、家屋贈与等）、員数等を記載するものとする。 E 選 挙 公 報 掲 載 申 請 書 年 月 日 高萩市選挙管理委員会 委員長 あて ふ り が な 候補者氏名 E EA 印 （本人が署名すること） 高萩市議会議員及び市長の選挙における選挙公報の発行に関する条例第３条第１項の 規定により、平成２７年１０月２５日に行われる 高萩市議会議員一般選挙 における 選挙公報に掲載を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 １ 掲載文 １通 別添のとおり ２ 写 真 １枚 別添のとおり ３ 連絡先 (１) 連絡者氏名 (２) 連 絡 場 所 (３) 電 話 番 号 選挙公報掲載文原稿用紙 ふ り が な 印 候補者氏名 E E 連絡場所 電話番号（ ） 写 真 欄 氏 名 欄 受 付 日 時 受付番号 受付者印 掲載順序 ※ ※ 年 月 日 午 時 備考 ※印欄は記入しないでください。 分 ※ ※ 選挙公報掲載撤回申請書 年 月 日 高萩市選挙管理委員会 委員長 宮 田 一 洋 あて 候補者氏名 印 （本人が署名すること） 高萩市議会議員及び市長の選挙における選挙公報の発行に関する規程第５条第１項の 規定により、 年 月 日に申請した 高萩市議会議員一般選挙 における 選挙公報の掲載を撤回したいので申請します。 受 付 日 受付番号 受付者印 時 ※ ※ 年 月 日 午 時 ※ 分 備考 候補者の印は、選挙公報掲載申請書に使用したものと同一のものとすること。 ※印欄は記入しないでください。 選挙公報掲載文修正（掲載写真取り替え）申請書 年 月 日 高萩市選挙管理委員会 委員長 宮 田 一 洋 あて 候補者氏名 印 （本人が署名すること） 高萩市議会議員及び市長の選挙における選挙公報の発行に関する規程第５条第１項の 規定により、 年 月 日に申請した 高萩市議会議員一般選挙 における 選挙公報の掲載文（写真）を別紙のとおり修正したい（取り替えたい）ので、掲載文 （写真１枚）を添えて申請します。 受 付 日 受付番号 受付者印 時 ※ ※ 年 月 日 午 時 ※ 分 備考 候補者の印は、選挙公報掲載申請書に使用したものと同一のものとすること。 ※印欄は記入しないでください。
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