診断書 / 日本語版 MEDICAL INFORMATION SHEET 以下の全ての問いに記入願います。「YES」「NO」の欄について該当する項目に(X)印を記入願います。 全て英語で表記下さるようお願いします。 Answer all questions. Put a cross(X) in YES or NO boxes. Use Block letters or typewriter when completing this form. PART2 A 旅客(患者)氏名,性別,年齢 氏名 Name 性別 SEX 年齢 AGE Name/Age/Sex 氏名(ふりがな) Name B 医師 病院名 Attending physician C 症状(病名) D 旅行参加への予見 E 飛行中の緊急事態の可能性 F G 住所・電話番号 Address Telephone/contact business home *病名等は、日本語名・英語名を併記ください。 最初の兆候/日付 First Symptom Medical Data □ GOOD Prognosis for the trip Possibility of inflight medical emergency 伝染性疾患ですか? Contagious AND communicable disease? 他のお客様に不快な思いや 不便,迷惑,危険が及ぶ恐れは ありませんか?(体臭・行動・態度) □ YES □ NO □ YES □ NO 最初の診断日 First date of diagnosis □ MODERATE □ POOR 「YES」の場合状態を明記してください/If "YES", specify this conditions. 「YES」の場合状態を明記してください/If "YES", specify this conditions. □ YES □ NO □ YES □ NO Is patient in any way OFFNSIVE to other passengers? (smell,appearance,conduct) H 座席の背もたれを通常の 状態で使用することが できますか? Can patient use normal aircraft seat with seatback placed in the UPRIGHT position when so required? 自身で身の回りのことが I 出来ますか? 「YES」の場合状態を明記してください/If "YES", specify this conditions. □ YES (食事・トイレなど) □ NO Can patient take care of his/her own needs on board UNASSISTED? (meals,toilets,etc) J 介助人がいる場合MEDA PART1 に記されている介助人で 十分CAREできますか? 「NO」の場合、どなたの介助が必要ですか?/If "NO",needs to be escorted by MEDICAL PERSONNEL? □ YES □ NO □ DOCOTOR If to be ESCORTED,is the arrangement proposed in PART1/E overleft satisfactory for you? K 患者は、機内で酸素吸入が 必要ですか? □ ETC □ NO 患者自身が施せない治療が必要ですか? または、人工呼吸器、早産保育器等 の特殊医療器具の使用が必要ですか? Does patient need any MEDICATION* other than selfadministered, and/or the use of special apparatus such as respirator,incubator etc.** □ YES □ NO □ 2L/min 患者は入院が必要な状態ですか? L-1 □ YES □ NO 空港(地上)において / On the GROUND while at the airport(s) 「はい」の場合詳細を明記してください/if "Yes",specify this condition □ YES L-2 □ YES □ YES □ NO 機内において /On board the AIRCRAFT 「はい」の場合詳細を明記してください/if "Yes",specify this condition □ NO 乗継時の空港にて(長時間や1泊以上必要な乗り継ぎの場合) During long layover or night stop at CONNECTING POINTS en route □ NO 「はい」の場合詳細を明記してください/if "Yes",specify this condition Does patient need HOSPITALISATION? M-2 □ YES □ YES 目的地到着後/Upon arrival at Destination □ NO 「はい」の場合詳細を明記してください/if "Yes",specify this condition □ NO N 患者の快適な輸送のために他の所見、 情報はありますか? O その他手配されたいことがあればご記入ください P □ 4L/min 連続使用ですか? M-1 M ) 「はい」の場合、詳細を明記ください。/If "YES", specify this conditions. □ YES Does patient need OXYGEN equipment in flight? L □ NURSE ( Other Remarks or information in the interest of your patient's safe and confortable transportation. Other arrangements made by the attending physician. 体温 最近の健康状態 body temperature Recent health □ YES □ NO 血圧 blood pressure 脈拍 pulse 注意 ○病名の記載の際は、英語名も併記をお願いします。また、一般的な病名にてお書きください。 ○客室乗務員は、応急処置の訓練を受けておりますが、注射及び薬物による治療を許されておりません。 又、他旅客へのキャビンサービスもございますので、患者様のみに特別なサービス提供もできない場合もございます。 ○当社が、特殊医療器具等を用意する場合、別途料金を請求する場合がございます。 作成日 住所 呼吸数 breathing 検診日 date of diagnosis DOCTOR 署名 その他/etc
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