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診断書　/ 日本語版
MEDICAL INFORMATION SHEET
以下の全ての問いに記入願います。「YES」「NO」の欄について該当する項目に（Ｘ）印を記入願います。
全て英語で表記下さるようお願いします。
Answer all questions. Put a cross(X) in YES or NO boxes. Use Block letters or typewriter when completing this form.
PART2
A
旅客（患者）氏名,性別,年齢
氏名 Name
性別 SEX 年齢 AGE
Name/Age/Sex
氏名（ふりがな） Name
B
医師
病院名
Attending physician
C
症状(病名)
D
旅行参加への予見
E
飛行中の緊急事態の可能性
F
G
住所・電話番号 Address Telephone/contact business home
*病名等は、日本語名・英語名を併記ください。
最初の兆候/日付　First Symptom
Medical Data
□ GOOD
Prognosis for the trip
Possibility of inflight medical emergency
伝染性疾患ですか?
Contagious AND communicable disease?
他のお客様に不快な思いや
不便,迷惑,危険が及ぶ恐れは
ありませんか？(体臭・行動・態度)
□ YES
□ NO
□ YES
□ NO
最初の診断日　First date of diagnosis
□ MODERATE
□
POOR
「YES」の場合状態を明記してください/If "YES", specify this conditions.
「YES」の場合状態を明記してください/If "YES", specify this conditions.
□ YES
□ NO
□ YES
□ NO
Is patient in any way OFFNSIVE
to other passengers?
(smell,appearance,conduct)
H
座席の背もたれを通常の
状態で使用することが
できますか？
Can patient use normal aircraft seat
with seatback placed in the UPRIGHT position
when so required?
自身で身の回りのことが
I
出来ますか？
「YES」の場合状態を明記してください/If "YES", specify this conditions.
□ YES
(食事・トイレなど)
□ NO
Can patient take care of his/her own needs
on board UNASSISTED? (meals,toilets,etc)
J
介助人がいる場合MEDA PART1
に記されている介助人で
十分CAREできますか？
「NO」の場合、どなたの介助が必要ですか？/If "NO",needs to be escorted by MEDICAL PERSONNEL?
□ YES
□ NO
□ DOCOTOR
If to be ESCORTED,is the arrangement proposed
in PART1/E overleft satisfactory for you?
K
患者は、機内で酸素吸入が
必要ですか？
□ ETC
□ NO
患者自身が施せない治療が必要ですか？
または、人工呼吸器、早産保育器等
の特殊医療器具の使用が必要ですか？
Does patient need any MEDICATION* other than selfadministered,
and/or the use of special apparatus such as
respirator,incubator etc.**
□ YES　□ NO
□ 2L/min
患者は入院が必要な状態ですか？
L-1
□ YES
□ NO
空港（地上）において / On the GROUND while at the airport(s)
「はい」の場合詳細を明記してください/if "Yes",specify this condition
□ YES
L-2
□ YES
□ YES
□ NO
機内において /On board the AIRCRAFT
「はい」の場合詳細を明記してください/if "Yes",specify this condition
□ NO
乗継時の空港にて（長時間や1泊以上必要な乗り継ぎの場合）
During long layover or night stop at CONNECTING POINTS en route
□ NO
「はい」の場合詳細を明記してください/if "Yes",specify this condition
Does patient need HOSPITALISATION?
M-2
□ YES
□ YES　目的地到着後/Upon arrival at Destination
□ NO
「はい」の場合詳細を明記してください/if "Yes",specify this condition
□ NO
N
患者の快適な輸送のために他の所見、
情報はありますか？
O
その他手配されたいことがあればご記入ください
P
□ 4L/min
連続使用ですか？
M-1
M
)
「はい」の場合、詳細を明記ください。/If "YES", specify this conditions.
□ YES
Does patient need OXYGEN equipment in flight?
L
□ NURSE
(
Other Remarks or information in the interest of
your patient's safe and confortable transportation.
Other arrangements made by the attending physician.
体温
最近の健康状態
body temperature
Recent health
□ YES
□ NO
血圧
blood pressure
脈拍
pulse
注意 ○病名の記載の際は、英語名も併記をお願いします。また、一般的な病名にてお書きください。
○客室乗務員は、応急処置の訓練を受けておりますが、注射及び薬物による治療を許されておりません。
又、他旅客へのキャビンサービスもございますので、患者様のみに特別なサービス提供もできない場合もございます。
○当社が、特殊医療器具等を用意する場合、別途料金を請求する場合がございます。
作成日
住所
呼吸数
breathing
検診日
date of diagnosis
DOCTOR 署名
その他/etc

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