緊急医療処置同意書 AUTORISATION D`HOSPITALISATION En

緊急医療処置同意書
AUTORISATION D’HOSPITALISATION
En qualité de représentant légal de l’enfant _______________________________________ (nom / prénom) ,
je donne au centre hospitalier et à l’équipe médicale concernée, mon autorisation pour toute intervention
chirurgicale ou médicale qui pourrait lui être nécessaire, et accepte de payer l’ensemble des frais liés à son
hospitalisation.
生徒_________________________________________の法定代理人として、担当医が内科的あるい
は外科的治療を我々の子供の施すことを認め、それに関するすべての費用を当該病院に支払う
事に同意します。
DATE（日付）(année ／mois／jour) :
SIGNATURE du représentant légal :
NOM et PRENOM en toutes lettres :
NUMERO DE TELEPHONE（電話番号） :
※ Cette autorisation sera utilisée en cas de nécessité d’hospitalisation durant le séjour court de l’ étudiant
※ 本同意書は、短期留学中に現地にて事故及び病気により、緊急に病院の治療を受けなければ
ならない場合に使用するものであり、治療あるいは入院の手続きに関し、必ずのフランスの病
院より求められるものです。

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