水質検査分析申込書 記入例 ☆下記の通り分析を申込みます。 ※ 水道事業者様、又は専用水道設置者様からの給水栓水質検査のご依頼はお受け出来ません。 株式会社 ソライロプラス 【お客様情報】 石川県金沢市藤江南一丁目7番1号 〒920-0346 2015 ご依頼日（本日の日付） フリカナ 10 年 23 月 日 TEL:076-213-5451／FAX:076-213-5452 カブシキカイシャ ソライロプラス 氏名 株式会社 ソライロプラス （又は法人名） ご依頼者様 所属部署/ご担当者 ※ご請求先・報告 書お届け先となり ます 営業部 山田 〒 住 所 920-0346 石川 都 府 道 県 市 町 金沢 区 村 藤江南一丁目７番１号 ＴＥＬ（又は携帯）/ＦＡＸ TEL（携帯）： 076-213-5451 FAX ： 076-213-5452 [email protected] mail ご請求先・報告書お届け先が上記と異なる場合等ございましたらご記入下さい。 備 考 報告書のみ〒111-111 ○○県△△市××町1-11 担当○○まで郵送して下さい。請求先は上記です。 何かご要望ござ いましたらご記 入下さい。 【サンプリングセットお届け先】 お 客 様 ご 記 入 欄 いずれか 番号を○ で囲んで 下さい。 ※下記から選択し、番 フリカナ 号を○で囲んで下さい 氏名 （又は法人 名） 所属部署/ご担当者 1 依頼者同上 ② 株式会社 ○○食品 営業部 鈴木 〒 住 所 それ以外 （右に記載） カブシキカイシャ マルマルショクヒン 111-1111 ○○ 都 府 道 県 市 町 △△ ×○町1-1-1 076-111-○○○○ ＴＥＬ（又は携帯）/ＦＡＸ TEL（携帯）： FAX： 076-222-△△△△ info@○○.ｊｐ mail 備 お届け希望日等、何かございましたらご記入下さい。 考 土曜・日曜･祝日は会社休みのため平日でお願いします。 【ご依頼検査項目】 おすすめ業種 検 査 項 目 2 飲用井戸等の水質検査 ４０項目 井戸水を使 用されてい るご家庭や さく井工事 業者様向 3 飲用井戸等の水質検査 １１項目 4 飲用井戸等の ＋ 5 7 鉄及びその化合物 + ﾏﾝｶﾞﾝ及びその化合物 + ｶﾙｼｳﾑ,ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ等(硬度)の１４項目 水質検査 ＋ 鉄及びその化合物 + ｶﾙｼｳﾑ,ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ等(硬度)の１３項目 １１項目 ＋ ﾏﾝｶﾞﾝ及びその化合物の１２項目 に追加 ＋ ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ + ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝの１３項目 8 ビル管理法に基づく水質検査 ５１項目 9 ６ヶ月に１回の水質検査 １１項目 ビル管理 会社様向 10 ６ヶ月に１回の水質検査 １６項目 11 １年に１回の消毒副生成物検査 １２項目 12 ３年に1回の地下水検査 ７項目 食品製造 会社様向 13 水質検査 ５１項目 14 食品衛生法に基づく食品製造用水 水質検査 ２６項目 【 【 【 【 【 【 【 【 【 【 【 【 【 【 1 2 ***下記は弊社記入欄*** 受付Ｎｏ. HW- 発注者 サンプリングセット発注日 何かご要望ござ いましたらご記 入下さい。 ご依頼件数 1 飲用井戸等の水質検査 ５１項目 6 弊 社 記 入 欄 区 村 報告書発送日 請求書発送日 】 】 】 】 】 】 】 】 】 】 】 】 】 】 複数件ご依頼頂 く場合、全て上 記指定の住所へ サンプリングセッ トが郵送されま す。 それぞれ異なる 場所へ郵送希望 の場合は、お手 数ですが、それ ぞれに依頼書を ご記入下さい。
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