平成27・28年度上尾、桶川、伊奈衛生組合物品納入等入札参加資格

【物品】
平成２７・２８年度上尾、桶川、伊奈衛生組合物品納入等入札参加資格審査
申請書提出要領
（追加登録となりますので、現在登録済みの方は申請不要です。）
１
対象業者
平成27・28年度において、上尾、桶川、伊奈衛生組合が発注する物品の納入等の競争入札に
参加しようとする者。ただし、地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の11第１項
において準用する同令第167条の4の規定に該当する者は、資格審査を受けることができません。
２
登録有効期間
３
受付期間等
（１）受付期間
（２）提出書類
（３）提出部数
（４）提出方法
（５）提出先
４
５
平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日まで
平成２７年２月２日（月）から平成２７年２月２７日（金）まで
（午後５時必着）
別紙参照
各１部
郵送又は宅配便等のみ（書留並びに持参不可）
※封筒の表に「平成２７・２８年度入札参加資格審査申請書類在中」と
赤で記載してください。
※受領を示す返信用の封筒、又は葉書を同封してください。
〒３６３－０００７
埼玉県桶川市大字小針領家１１６０番地
上尾、桶川、伊奈衛生組合総務担当宛
注意事項
（１）提出書類の作成は、原則として平成２７年１月１日を基準日とします。
（２）提出書類は、Ａ４判フラットファイル（色指定なし・押え具が金属でないもの）に綴
じ込んで下さい。ただし、「営業概要票」（様式第４号）及び返信用封筒又は葉書につ
いては、綴じないで提出してください。
（３）記入には黒のペン又はボールペンを使用してください。（鉛筆不可）
（４）後見登記されていないことの証明書は、全国の法務局・地方法務局の本局戸籍課窓口に
おいて発行されます（ただし、郵送による申請は、東京法務局後見登録課のみの取り扱い
となります）。
【問い合わせ先】
東京法務局後見登録課
℡０３－５２１３－１３６０
（５）不足書類がある場合につきましては、仮受付となり登録されない場合があります。
問い合わせ先
上尾、桶川、伊奈衛生組合総務担当
桶川市大字小針領家１１６０番地
℡０４８－７２８－６０７１
※その他注意事項
１入札参加資格者名簿に登録した場合、公表の対象となりますのでご了承ください。
別紙
提出書類
物品納入等入札参
加資格審査申請書
代表者の身分(元)
証明書及び住民票
代表者の後見登記
されていないこと
の証明書
主要取引金融機関名
委任状
「申請様式及び添付書類」
説
明
等
備
考
様式第１号
個人事業主のみ
写し可
個人事業主のみ（契約を締結する能力があるかどうかを確認写し可
する書類） ※後見登記されていないことの証明は、成年被後見
人、被補佐人、被補助人とする記録がない証明を受けて下さい。
様式第２号
様式第３号 ※代理人に入札(見積)契約締結の権限を委任す
る場合（委任期間H27.4.1～H29.3.31）
法人のみ ※履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書
個人事業主のみ(市役所の税務課で発行する「事業証明
書」)
取扱品目に関し、登録、免許又は許可等を要する場合のみ
提出
該当する場合
商業登録簿謄本
写し可
事業開業届出済
写し可
証明書
登録、免許又は許
写し可
可等の証明書
販売代理店又は
写し可
特約店証明書
会社案内
営業の沿革・営業所の一覧表・生産販売実績・その他
写し可
決算報告書又は
最新のもの
写し可
収支内訳書
法人市民税又は個
申請事業所の所在地に関わらず、上尾市、桶川市、伊奈町
写し可
人市民税の納税証
内に事業所（本店、支店、営業所）がある事業者が対象
明書
（直近１年分）
法人税並びに消費
法人の場合のみ。納税証明書（その３の３）
写し可
税及び地方消費税
申請書は、国税庁ホームページからでもダウンロード可能
の納税証明書
所得税並びに消費
個人事業者の場合のみ。納税証明書（その３の２）
写し可
税及び地方消費税
申請書は、国税庁ホームページからでもダウンロード可能
の納税証明書
営業概要票
様式第４号で別紙記入例参照
封筒又は葉書
宛名記入をした返送用封筒切手貼付又は葉書
※１Ａ４判フラットファイル（色指定なし・押え具が金属でないもの）に綴じ込む
順番は、上記の提出書類一覧表の順にしてください。（営業概要表〔様式第４号〕
は綴じ込まないでください。）
※２各証明書類については、申請日の３か月以内に証明されたものを添付してください。
※３申請書類の提出はそれぞれ１部となっておりますが、問い合わせ等する場合が
ありますので、写しを保管しておかれるようお願いします。
※４申請書の受理後は、申請希望の業種を追加又は変更する事は一切できません。
※５提出された書類を返却することはできませんので、あらかじめご了承ください。
※６営業概要票、並びに宛名を記入した切手貼付済み返信用封筒、又は葉書につい
ては、ファイルに綴じ込まないでください。なお、返信用封筒、又は葉書が同封
されていない場合は、受付済票の送付は行いませんので、ご注意ください。
※７提出書類に変更が生じた場合は、速やかに変更届を提出してください。
※８中小企業等協同組合のうち、官公需適格組合の証明を受けた組合で入札参加を
希望する者は、上表のほかに次の書類を提出してください。
(１) 官公需適格組合証明書（写） (２) 役員名簿 (３) 組合員名簿

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