第10回多可町ふるさと産業展 整理 番号 出展 ・ 出店 申込書 平成27年 月 日 第10回多可町ふるさと産業展実行委員会 御中 代表者 出店者名称 （企業・団体名） 氏 名 〒 ― 住所 氏名 当日の現場 責任者 ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯 チラシや看板作成の参考とさせて頂きますので、表示内容等をご記入ください。 出展名 ※20文字以内 出展内容 ※20文字以内 協賛チラシ 協賛希望 出展区分 飲食の取扱い 希望する・希望しない ○印を付けてください。 ※チラシ規格Ａ3カラー 町内西脇市に配布 ※12団体募集 1口5,000円 枠9ｃｍ×4ｃｍ 販売あり・販売なし（展示のみ） ○印を付けてください。 有り・無し ○印を付けてください。 保健所・税務署等許 ※許可書コピー添付可 可番号 出店規模 備品 使用火器 １ブース3.6ｍ×3.6ｍ ※原則として応募団体は１団体１ブース 机Ａ 机45ｃｍ×180ｃｍ 台 パイプイス 机Ｂ 机60ｃｍ×180ｃｍ 台 パネル90ｃｍ×180ｃｍ 枚 ※ 備品の数量等は調整することがあります。 脚 炭・ガスコンロ・ホットプレート・ポット・その他（ ） ガスの使用 必要・不要 ○印を付けてください。 電気の使用 必要・不要 ○印を付けてください。 ※ガス手配は各自でお願いします。 電気使用機器の詳細 ※実際に機器に記載されている内容を記入してください。 機材名 使用電力（Ｗ） ※ガソリンや発電機の持ち込みは禁止します。 ※火気等を取扱いの方は必ず消火器をご持参ください。 ※電気使用される方で2口以上必要な場合は延長コード等各自でご用意ください。 ※提出期限 平成27年8月17日（月）まで 備考 整理番号 （保健所提出用） 飲食品を販売や取扱いする場合は、必ず提出 提供食品の概要 〒 ― 住所 現 場 責 任 者 店 舗 名 緊 急 連 絡 先 氏名 電話 携帯 提供食品名 食数 事前の仕込み 日時及び場所 現場における保管方法 ※ 必携 現場での調理方法 （例）巻き寿司 200 当日、○○の厨房で製造し ビニール袋で梱包 クーラーボックス なし （例）○○うどん 100 前日に袋詰め麺を購入して 冷蔵庫保管 クーラーボックス 当日熱湯処理 販売方法 現場での調理 人数 直射日光を避け包装を 開けることなく販売 3 ― 使い捨て容器で販売 4 ○○スパー ※次に、裏面の出店参加者名簿（保健所提出用）をご記入ください。 仕入先 出店参加者名簿(保健所提出用） 出店名 ※当日、調理・販売等に携わる全ての方をご記入ください。 氏 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 備 考 様式４ 平成２７年 月 日 多可町ふるさと産業展実行委員会 実行委員長 小 寺 博 史 様 住 所 ・ 所 在 地 出店者名（屋号） （ ふ り が な ） ㊞ 代 表 者 氏 名 生 年 月 誓 日 （ 明 治・大 正・昭 和・平 成 ） 約 年 月 日 書 私は、「第 10 回多可町ふるさと産業展」の（出展・出店）申請にあたり、関係法令を遵守する とともに、下記の事項について誓約します。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになって も、異議は一切申し立てず、それにより生じた一切の損害賠償の責を負います。 なお、申請内容の確認のため、ふるさと産業展実行委員会が必要と認める場合には、私が提出 した申請書類について関係官庁に調査、照会することを承諾します。 記 １ ２ ３ ４ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。 （１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号） 第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） （２）暴力団員（同法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） （３）暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者 （４）暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若し くは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している者 （５）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 １の（２）から（５）に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又 は個人ではありません。 １の（２）から（５）に掲げる者を、その業務に従事させ、またはその業務の補助者として 使用するおそれのある法人その他の団体又は個人ではありません。 上記の者から不当な要求を受けた場合は、速やかに警察に通報します。 担当者 （ ふ り がな ） 氏 生 名 年 月 日 連絡先電話番号 FAX 番号 E-mail
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