年 月 日 年末保育申込書 玉川上水保育園 園長 殿 住所 保護者 東大和市 氏名 電話 認可保育園等の閉園している年末に仕事等があるため、年末保育の利用を申し込みます。 記 １ ２ 年末保育を希望する児童 氏名 氏名 保育等施設名 保育等施設名 園 園 ( ( 歳ｸﾗｽ) 歳ｸﾗｽ) 氏名 氏名 保育等施設名 保育等施設名 園 園 ( ( 歳ｸﾗｽ) 歳ｸﾗｽ) 年末保育を希望する日 12/29(月) ３ 計 日 (希望する日に○をつけてください) 12/30(火) 希望保育時間及び延長保育の希望の有無（該当空欄に記入 時 分から 時 分まで 該当□にレ印） 延長保育希望の有無 ４ 保育が必要な理由 父 ５ 保護者の状況（４の理由が仕事の場合に記入をお願いします。） □無 母 父 就労状況 □有 母 外勤・自営・その他（ ） 外勤・自営・その他（ ） 就労先 名称 所在地 就労内容 就労時間 送迎する方 同意欄 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 送る方 氏名 （子との続柄 ） 迎えに来る方 氏名 （子との続柄 ） １～３について東大和市に確認すること、３について在籍保育施設等に確認することに同意します。 １ 住民基本台帳の閲覧について ２ 保育施設等の在籍状況について(保育所,認定こども園,家庭的保育(国制度),小規模保育在園児のみ） ３ 申込する児童の障害・アレルギー・健康等状態について 平成２７ ２７年１１ ２７ １１月２６ １１ ２６日 ２６ 年末保育申込書 玉川上水保育園 園長 記入例 殿 東大和市中央３－９３０ 東大和 太郎 ０４２－５６３－２１１１ 住所 保護者 氏名 電話 認可保育園等の閉園している年末に仕事等があるため、年末保育の利用を申し込みます。 記 １ 年末保育を希望する児童 氏名 氏名 東大和 一郎 氏名 氏名 ２ 年末保育を希望する日 保育等施設名 保育等施設名 中央保育園 中央保育 園 ( ( ３歳ｸﾗｽ) 歳ｸﾗｽ) 保育等施設名 保育等施設名 園 園 ( ( 歳ｸﾗｽ) 歳ｸﾗｽ) 計 12/29(月) １ 日 (希望する日に○をつけてください) 12/30(火) ○ ３ 希望保育時間及び延長保育の希望の有無（該当空欄に記入 ８時３０ ３０分から ３０ 父 １６時３０ １６ ３０分まで ３０ 該当□にレ印） 延長保育希望の有無 仕事 母 保育が必要な理由 ５ 保護者の状況（４の理由が仕事の場合に記入をお願いします。） 父 就労先 名称 所在地 就労内容 就労時間 送迎する方 同意欄 □無 仕事 ４ 就労状況 □有 母 外勤・自営・その他（ ） 外勤・自営・その他（ 武蔵村山運送 立川マーケット 武蔵村山市本町１－２－３ 立川市泉町１－２－３ 運転 接客 ８時００ ００分～１８ １８時００ ００ １８ ００分 ００ ） ９時００ ００分～１６ １６時００ ００ １６ ００分 ００ 送る方 氏名 東大和 花子 （子との続柄 母 ） 迎えに来る方 氏名 東大和 花子 （子との続柄 母 ） １～３について東大和市に確認すること、３について在籍保育施設等に確認することに同意します。 １ 住民基本台帳の閲覧について ２ 保育施設等の在籍状況について(保育所,認定こども園,家庭的保育(国制度),小規模保育在園児のみ） ３ 申込する児童の障害・アレルギー・健康等状態について
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