特別養護老人ホーム白鳥荘利用料金表（ユニット型個室）

特別養護老人ホーム白鳥荘利用料金表（ユニット型個室）
（平成２７年４月１日適用）
（第一段階利用者）
区
要
要
要
要
要
介
介
介
介
介
１
２
３
４
５
（第二段階利用者）
区
要
要
要
要
要
介
介
介
介
介
要
要
要
要
要
介
介
介
介
介
１
２
３
４
５
分
護
護
護
護
護
１
２
３
４
５
（第四段階利用者）
区
要
要
要
要
要
介
介
介
介
介
820
820
820
820
820
14
14
14
14
14
46
46
46
46
46
12
12
12
12
12
23
25
28
30
32
[世帯非課税であって、（課税年金＋合計所得）が年間80万円以下の方]
625
691
762
828
894
390
390
390
390
390
820
820
820
820
820
14
14
14
14
14
46
46
46
46
46
12
12
12
12
12
23
25
28
30
32
625
691
762
828
894
650
650
650
650
650
1,310
1,310
1,310
1,310
1,310
14
14
14
14
14
46
46
46
46
46
12
12
12
12
12
23
25
28
30
32
[上記以外(世帯課税または本人課税・本人非課税)の方]
計
55,200
57,240
59,460
61,500
63,540
（単位：円）
合
計
57,900
59,940
62,160
64,200
66,240
625
691
762
828
894
1,380
1,380
1,380
1,380
1,380
1,970
1,970
1,970
1,970
1,970
14
14
14
14
14
46
46
46
46
46
80,400
82,440
84,660
86,700
88,740
（単位：円）
食事代居住費栄養マネジメント加算日常生活継続支援加算看護体制加算処遇改善加算
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
１
２
３
４
５
合
[世帯非課税であって、(課税年金＋合計所得)が年間80万円超266万円未満の方] （単位：円）
基本サービス食事代居住費栄養マネジメント加算日常生活継続支援加算看護体制加算処遇改善加算
合計
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
基本サービス
分
護
護
護
護
護
300
300
300
300
300
食事代居住費栄養マネジメント加算日常生活継続支援加算看護体制加算処遇改善加算
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
（第三段階利用者）
区
625
691
762
828
894
基本サービス
分
護
護
護
護
護
（単位：円）
食事代居住費栄養マネジメント加算日常生活継続支援加算看護体制加算処遇改善加算
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
基本サービス
分
護
護
護
護
護
[生活保護受給者・市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者]
12
12
12
12
12
23
25
28
30
32
合
計
122,100
124,140
126,360
128,400
130,440
※１　合計の金額は１ヵ月を３０日として計算しています。
※２　処遇改善加算は制度上、算定方法が他の加算と違い、１カ月の報酬合計から一定の掛け率により
算定しますので、表示している単価はあくまでも目安となりますのでご了承ください。
電化製品持ち込み使用料（平成２４年７月より）
種別
テレビ
冷蔵庫
電気毛布
扇風機
持ち込み・使用料の額
１日　３０円
１日　３０円
１日　５０円
１日　３０円
備考
特別養護老人ホーム白鳥荘利用料金表（ユニット型個室）
（旧措置入所者　平成２７年４月１日適用）
（第一段階利用者）
区
要
要
要
要
要
介
介
介
介
介
分
護
護
護
護
護
１
２
３
４
５
[市町村民税世帯非課税者である老齢福祉年金受給者・生活保護の被保護者] （単位：円）
基本サービス食事代居住費栄養マネジメント加算日常生活継続支援加算看護体制加算処遇改善加算
合計
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
625
722
722
850
850
300
300
300
300
300
820
820
820
820
820
14
14
14
14
14
46
46
46
46
46
12
12
12
12
12
23
26
26
30
30
（第二段階利用者） [市町村民税世帯非課税であって課税年金収入と合計所得金額の合計額が８０万円以下の方]
区
要
要
要
要
要
介
介
介
介
介
食事代居住費
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
基本サービス
分
護
護
護
護
護
１
２
３
４
５
（第三段階利用者）
区
要
要
要
要
要
介
介
介
介
介
要
要
要
要
要
介
介
介
介
介
１
２
３
４
５
14
14
14
14
14
46
46
46
46
46
12
12
12
12
12
23
26
26
30
30
[市町村民税世帯非課税者等]
625
722
722
850
850
650
650
650
650
650
1,310
1,310
1,310
1,310
1,310
14
14
14
14
14
46
46
46
46
46
12
12
12
12
12
23
26
26
30
30
[上記以外の方（特定基準費用額）]
625
722
722
850
850
1,380
1,380
1,380
1,380
1,380
1,970
1,970
1,970
1,970
1,970
合
計
57,900
60,900
60,900
64,860
64,860
合
計
80,400
83,400
83,400
87,360
87,360
（単位：円）
基本サービス食事代居住費
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
１
２
３
４
５
（単位：円）
（単位：円）
栄養マネジメント加算日常生活継続支援加算
分
護
護
護
護
護
820
820
820
820
820
食事代居住費栄養マネジメント加算日常生活継続支援加算看護体制加算処遇改善加算
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
（第四段階利用者）
区
390
390
390
390
390
看護体制加算処遇改善加算
基本サービス
分
護
護
護
護
護
625
722
722
850
850
栄養マネジメント加算日常生活継続支援加算
55,200
58,200
58,200
62,160
62,160
14
14
14
14
14
46
46
46
46
46
看護体制加算処遇改善加算
12
12
12
12
12
23
26
26
30
30
合
計
122,100
125,100
125,100
129,060
129,060
※１　合計の金額は１ヵ月を３０日として計算しています。
※２　処遇改善加算は制度上、算定方法が他の加算と違い、１カ月の報酬合計から一定の掛け率により
算定しますので、表示している単価はあくまでも目安となりますのでご了承ください。
別紙
介護老人福祉施設　加算料金等について
・初期加算
入所後３０日まで、１日３０円の加算となります。
・栄養マネジメント加算
栄養マネジメントを行った場合は、１日１４円の加算となります。
・療養食加算
医師の発行する食事箋に基づき提供する食事は、療養食となります。（濃厚流動食は除く）
１日１８円の加算となります。
・経口移行加算
経口移行計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理
及び言語聴覚士又は看護職員による支援が行われた場合、１日２８円の加算となります。
ただし、栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定不可となります。
・経口維持加算Ⅰ
現に経口により食事を摂取している方で著しい摂食機能障害を有し、誤嚥が認め
られる方に医師、歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、
介護支援専門員等の職種の者が共同して食事の観察及び会議等を行い、入居者ごと
に経口維持計画を作成している場合であって、医師又は歯科医師の指示に基づき
管理栄養士等が栄養管理を行った場合、月４００円の加算となります。
・経口維持加算Ⅱ
施設が協力歯科医療機関を定めている場合であり、経口維持加算Ⅰにおいて行う
食事の観察及び会議等に、医師（人員基準に規定する医師を除く）、歯科医師、
歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合、経口維持加算Ⅰに加えて、月１００円
の加算となります。
・日常生活継続支援加算
要介護度の高い利用者に対して、質の高いケアを実施することにより、下記のいづ
れか一つでも該当している場合に加算されるものです。（①、②については、算定日
の属する月の前６月間又は１２月間における総数で算定）
①新規入居者のうち、要介護度４～５の占める割合が７０％以上の場合
②新規入居者のうち、認知症日常生活自立度Ⅲ以上の占める割合が６５％以上の場合
③利用者のうち、たんの吸引等が必要な利用者の占める割合が１５％以上の場合
・看護体制加算Ⅰ
常勤の看護師を１名以上配置することにより、１日４円の加算となります。
・看護体制加算Ⅱ
下記のとおり、手厚い看護職員の配置を行っていることにより１日８円加算される
ものです。
①看護職員を常勤換算方法で２５又はその端数を増すごとに１名以上配置している
こと。
②最低基準を１人以上上回って看護職員を配置していること。
③看護職員により、又は病院・診療所・訪問看護ステーションの看護職員との連携
により、２４時間の連絡体制を確保していること。
・看取り介護加算
医師が医学的見地に基づき、回復の見込みがないと診断し、ご利用者又はご家族の同意を得て
看取り介護を行った場合に下記の加算となります。
①　死亡以前４日以前４～３０日１４４円/日
②　死亡日の前日・前々日
６８０円/日
③　死亡日
１，２８０円/日
・若年性認知症入所者受入加算
６５歳未満の若年性認知症の利用者ごとに個別の担当者を定め、当該利用者の
特性やニーズに応じたサービスを行った場合には１日１２０円の加算があります。
ただし、認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定とは重複して算定することは
ありません。
・認知症行動・心理症状緊急対応加算
医師の診断により、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難
であり、緊急に入所することが適当であると判断した場合には入所した日から７日を
限度として１日２００円の加算となります。ただし、若年性認知症入所者受入加算とは
重複して算定することはありません。
・在宅復帰支援機能加算
退所後の在宅生活について本人・家族等の相談支援を行うとともに、ケアマネージャ
－や主治医との連携を図る等、在宅復帰支援を積極的に行い、一定割合以上の在宅
復帰を実現している場合には１日１０円の加算となります。
・退所時に相談援助等した場合、下記の加算があります。
・退所前訪問相談援助加算として４６０円の加算があります。（最高２回）
・退所後訪問相談援助加算として４６０円の加算があります。（退所後１回）
・退所時相談援助加算として４００円の加算があります。
・退所前連携加算として５００円の加算があります。
・口腔衛生管理体制加算
歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔ケア
に係る技術的助言又は指導を月１回以上行っている場合に月３０円の加算があります。
・口腔衛生管理加算
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月４回以上行って
いる場合に月１１０円の加算があります。
・介護職員処遇改善加算
介護人材の確保とサービスの質の向上を図るために平成２４年度から創設された加算
で、下記のいずれかを算定します。
・介護職員処遇改善加算Ⅰ
所定単位数（基本部分＋各種加算・減算）×５．９％
・介護職員処遇改善加算Ⅱ
所定単位数（基本部分＋各種加算・減算）×３．３％
・介護職員処遇改善加算Ⅲ
所定単位数（基本部分＋各種加算・減算）×３．３％×９０％
・介護職員処遇改善加算Ⅳ
所定単位数（基本部分＋各種加算・減算）×３．３％×８０％
短期入所白鳥荘利用料金表（ユニット型個室）
（平成２７年４月１日適用）
（第一段階利用者）
区
要
要
要
要
要
要
要
支
支
介
介
介
介
介
分
援
援
護
護
護
護
護
１
２
１
２
３
４
５
（第二段階利用者）
区
[生活保護受給者・市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者] （単位：円）
基本サービス食事代居住費看護体制加算サービス提供体制加算処遇改善加算
合計
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
508
631
677
743
814
880
946
300
300
300
300
300
300
300
820
820
820
820
820
820
820
0
0
12
12
12
12
12
18
18
18
18
18
18
18
17
21
23
26
28
30
32
[世帯非課税であって、（課税年金＋合計所得）が年間80万円以下の方] （単位：円）
食事代居住費看護体制加算サービス提供体制加算処遇改善加算
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
基本サービス
分
1,663
1,790
1,850
1,919
1,992
2,060
2,128
1,753
1,880
1,940
2,009
2,082
2,150
2,218
（第三段階利用者） [世帯非課税であって、(課税年金＋合計所得)が年間80万円超266万円未満の方]
（単位：円）
支
支
介
介
介
介
介
区
要
要
要
要
要
要
要
支
支
介
介
介
介
介
援
援
護
護
護
護
護
１
２
１
２
３
４
５
要
要
要
要
要
要
要
支
支
介
介
介
介
介
１
２
１
２
３
４
５
508
631
677
743
814
880
946
650
650
650
650
650
650
650
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
18
18
18
18
18
18
18
0
0
12
12
12
12
12
18
18
18
18
18
18
18
508
631
677
743
814
880
946
1,380
1,380
1,380
1,380
1,380
1,380
1,380
1,150
1,150
1,150
1,150
1,150
1,150
1,150
計
2,193
2,320
2,380
2,449
2,522
2,590
2,658
（単位：円）
食事代居住費
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
１
２
１
２
３
４
５
合
17
21
23
26
28
30
32
[上記以外(世帯課税または本人課税・本人非課税)の方]
基本サービス
分
援
援
護
護
護
護
護
0
0
12
12
12
12
12
食事代居住費看護体制加算サービス提供体制加算処遇改善加算
１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり１日あたり
（第四段階利用者）
区
820
820
820
820
820
820
820
基本サービス
分
援
援
護
護
護
護
護
390
390
390
390
390
390
390
計
17
21
23
26
28
30
32
要
要
要
要
要
要
要
508
631
677
743
814
880
946
合
看護体制加算
サービス提供体制加算
処遇改善加算
0
0
12
12
12
12
12
18
18
18
18
18
18
18
17
21
23
26
28
30
32
合
計
3,073
3,200
3,260
3,329
3,402
3,470
3,538
※１　合計欄は１日あたりの料金で、送迎を行った場合は１回につき１８４円加算されます。
※２　処遇改善加算は制度上、算定方法が他の加算と違い、１カ月の報酬合計から一定の
掛け率により算定しますので、表示している単価はあくまでも目安となりますのでご了承
ください。
別紙
短期入所　加算料金等について
・送迎加算
居宅と施設との間の送迎を行った場合には、片道１８４円の加算があります。
・療養食加算
医師の発行する食事箋に基づき提供する療養食は、１日２３円の加算があります。
・サービス提供体制強化加算
介護従事者の専門性等に係る適切なサービス提供に対する加算です。
①介護福祉士が６０％以上配置されている場合には１日１８円の加算となります。
②介護福祉士が５０％以上配置されている場合には１日１２円の加算となります。
③常勤職員が７５％以上配置されている場合には１日６円の加算となります。
④３年以上の勤続年数のある者が３０％以上配置されている場合には１日６円の
加算となります。
※　上記の加算はいずれか一つのみとなります。
・看護体制加算Ⅰ
常勤の看護師を１名以上配置することにより１日４円の加算となります。
・看護体制加算Ⅱ
下記のとおり、手厚い看護職員の配置を行っていることにより１日８円加算される
ものです。
①看護職員を常勤換算方法で２５又はその端数を増すごとに１名以上配置している
こと。
②看護職員により、又は病院・診療所・訪問看護ステーションの看護職員との連携
により、２４時間の連絡体制を確保していること。
・若年性認知症入所者受入加算
６５歳未満の若年性認知症の利用者ごとに個別の担当者を定め、当該利用者の
特性やニーズに応じたサービスを行った場合には１日１２０円の加算があります。
・認知症行動・心理症状緊急対応加算
認知症日常生活自立度がⅢ以上であって、認知症行動・心理症状が認められ、
在宅生活が困難であると医師が判断した者である場合、入所日から７日を限度
として１日２００円の加算となります。
・緊急短期入所体制確保加算
利用定員の１００分の５に相当する空床を確保し、緊急時に短期入所生活介護
を提供できる体制を整備し、かつ、前３月における利用率が９０％以上の場合
には１日につき４０円の加算となります。
・緊急短期入所受入加算
居宅サービス計画において利用することが計画されておらず、ケアマネージャー
が緊急の必要性を認め、また、利用定員の１００分の５に相当する空床以外の
利用ができない場合であって、緊急用空床を利用するに至った場合に利用開始
日から原則７日（最長１４日）を限度として１日につき６０円の加算となります。
・介護職員処遇改善加算
介護人材の確保とサービスの質の向上を図るために平成２４年度から創設された加算
で、下記のいずれかを算定します。
・介護職員処遇改善加算Ⅰ
所定単位数（基本部分＋各種加算・減算）×５．９％
・介護職員処遇改善加算Ⅱ
所定単位数（基本部分＋各種加算・減算）×３．３％
・介護職員処遇改善加算Ⅲ
所定単位数（基本部分＋各種加算・減算）×３．３％×９０％
・介護職員処遇改善加算Ⅳ
所定単位数（基本部分＋各種加算・減算）×３．３％×８０％

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