自営業・内職等に従事している方用 保護者記入欄 第 １ 希 望 の 保 育 所 （ 園 ） 保育所（園） 児童からみた続柄 保 護 者 氏 名 就労（自営業、内職等）申立書 （ ） 児 童 氏 名 （ 歳 ） 児 童 氏 名 （ 歳 ） 児 童 氏 名 （ 歳 ） ※自営業の場合、事業主（経営者、責任者）がご記入ください。 下記のとおり、（□自営業・農業等、 □自宅で内職等）に従事していることを証明します。 事 業 主 住 所 事 業 所 名 事 業 主 名 電 話 番 号 印 就 労 の 場 所 就労場所まで の 移 動 時 間 従 事 者 氏 名 月 平 均 就 労 日数 通常の就労日 片 道 分 日 □月 □火 □水 □木 □金 □土 □日 □シフト制 １．１日あたり平均何時間就労（内職）していますか（休憩時間を含む）。 就 労 時 間 等 ① 時 分 ～ 時 分 （１日あたり 時間 分） ② 時 分 ～ 時 分 （１日あたり 時間 分） ③ 時 分 ～ 時 分 （１日あたり 時間 分） その他（ ） （１日あたり 時間 分） ２．１か月あたりの平均就労（内職）時間の合計（休憩時間を含む）は４８時間以上ですか。 □はい → 時間 分／月 □いいえ → 時間 分／月 ※ここから下の部分は、自営業等の場合は事業の内容に（内職等の場合は内職の内容に）ご記入ください。 □ 生 産 □ 販 売 □ 営 業 □ 製 造 □ そ の 他 （ ） ※事業の内容を詳しく記入してください。 事 業 の 内 容 事業開始年月日 □平成 □昭和 年 月 日 年 月 日 委託者または発注者氏名 ※内職の内容を詳しく記入してください。 内 職 の 内 容 内職開始年月日 □平成 □昭和
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