ムラサキ道北 SURF MEET 2015 エントリー用紙ﾌﾘｶﾞﾅ名姓あだ名 □ 昭和 □ 平成住所歳サーフ暦年〒続柄電話番号緊急連絡先名エントリークラス * 出場クラスを○で囲んでちょ！ショートスペシャルクラスバシバシっと当てこめる感じ以上の方オープンクラス確実に横に走れる。ローラーコースターなんかもたまに決まる方ビギナークラスボードの長さ、年齢、性別は関係なし。ボードに立てて、まっすぐ走れる方限定ウィメンズクラスショートボード、ファンボード、ロングボード OK アダルトクラス自称アラフォーからの申し込みで可、約４０歳ぐらいから。オルタナティヴボディボードオルタナティヴクラス性別は関係なし。ファンボード ,ミニシモンズ系 ,フィッシュ ,ロング ,ほか変態ボードウィメンズクラス女性限定。初心者大歓迎！自己紹介や PR, 自慢話 , 意気込みなど何でも書いてね∼♪ 承諾書私は、株式会社ムラサキスポーツ主催のイベント・大会に参加するにあたり、以下の条件を承諾するものとします。 1、（株）ムラサキスポーツが主催するアクションスポーツイベント・大会に参加する際は、自己あるいは他人の作為・不作為・不注意により損失・損害・傷害に至る危険がある事を承知します。また不可知の危険がある事も承知します。 2、本イベントの参加によって生じた損失・損害・傷害について、自己の責にある限り主催者ならびに関係者に対して訴訟しないことを約します。 3、参加者同士あるいは他者との事故が発生した場合は自ら措置し、主催者ならびに関係者に対してその責任を負わせない事を約します。 4、参加する限りスポーツマンらしく礼儀正しく、自己の健康や用具・身支度を整え、主催者の指示に従って行動する事を約します。 5、本イベント・大会開催中の映像・写真・記事・記録において氏名・年齢・性別・記録・肖像等の個人情報が各種メディアに報道・掲載される事に対し、異議申し立てをせず、掲載権・使用権は主催者側に属する事を承諾します。 6、本イベント・大会に参加する為に提供する個人情報は、主催者の個人情報取扱い規定に基づき厳重に管理され、事故等による保険請求の際には、主催者の締約する保険会社及び保険代理店に提供されることを承諾します。＊本人が幼児の場合保護者代筆可記入日平成印 ○ 本人署名住所〒印 ○ 保護者氏名年月日生年月日年月日＊参加者が 18 歳未満の方は、保護者の署名捺印が必要です。＊本イベントの参加者は主催者が一括契約する以下の障害保険に加入しております。（障害保険補償概要）傷害保険補償概要（内訳）死亡・後遺障害後遺障害保険金追加支払保険金額２００万円備考あり１日あたり２,000 円イベント開催中のみ適用入院保険金額手術保険金２万円・４万円・８万円通院保険金額１日あたり 1,000 円取扱保険会社傷害医療費用保険金５０万円限度申込締め切りエントリー費送付先 9 月 25 日 ( 金 ) 必着厳守です !! 富士火災海上保険株式会社 ( 現金書留で郵送して下さい。) 1 種目 4,000 円（重複参加も OK ！）障害保険料込 ! PEACE 内道北サーフミート事務局〒070-0032 旭川市２条８丁目平和ビル３F TEL/FAX 0166-21-3121 mail / [email protected]