FAX申込専用用紙はこちら

復活の道しるべ陸前高田応援マラソン FAX申込書（市外用）
FAX.0120-37-8434（スポーツエントリー）
※陸前高田市民の方は陸前高田市教育委員会生涯学習課でのお申込みとなります（0192-54-2111）
＜申込締切＞ 2015年10月15日（木） 17時30分
※申込期間であっても定員に達し次第締切ります。
※黒ボールペンで正確にご記入ください。
種目名
○印
参加種目
※参加種目に必ず○印
を付けてください
参加料
10ｋｍ：男子（高校生以上）【陸前高田市外】
3,000円
10ｋｍ：女子（高校生以上）【陸前高田市外】
3000円
5ｋｍ：男子（高校生以上）【陸前高田市外】
3000円
5ｋｍ：女子（高校生以上）【陸前高田市外】
3000円
▼参加者情報
フリガナ
性別
生年月日
氏名
男・女
（西暦）　年　月　日
〒
住所
大会当日年齢
歳
※建物名（アパート、マンション名）など詳しくご記入ください。
－
都道
府県
電話番号
携帯電話番号
－　－　－　－　メールアドレス
所属(7文字以内)
@
会場までの交通手段（○をして下さい）
Ｔシャツサイズ（○をして下さい）※ユニセックス
①電車・バス　②車(運転)　③車(同乗)　④その他
S ・　M　・ L　・ O ・　XO
伴走の有無(視覚障がいまたは知的障がいの方のみ回答)
在住地最終確認項目（チェックボックス）
有　・　無
□ 私は陸前高田市外在住です。
申込規約
1.自己都合による申込み後の種目変更・キャンセル・権利譲渡・名義変更はできません。また、過剰入金、重複入金の返金はいたしません。
定員を超える申込があった場合、入金期限内に参加料の支払が完了していても入金日によっては申込が無効となる場合がございます。その場合、主催者が定める方法により返金されます。
2.地震・風水害・降雪・事件・事故・疫病等による開催縮小・中止・参加料返金の有無・額、通知方法等についてはその都度主催者が判断し、決定します。
3.私は、心疾患・疫病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。傷病、事故、紛失等に対し、自己の責任において参加します。
4.私は、大会開催中に主催者により競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。また、その他、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
5.私は、大会開催中に傷病が発生した場合、応急処置を受けることに異議ありません。その方法、経過等について、主催者の責任を問いません。
6.私は、大会開催中の事故、紛失、傷病等に関し、主催者の責任を免除し、損害賠償等の請求を行いません。
7.大会開催中の事故・傷病への補償は大会側が加入した保険の範囲内であることを了承します。
8.私の家族・親族、保護者（参加者が未成年の場合）、またはチームメンバー（代表者エントリーの場合）は、本大会への参加を承諾しています。
9.年齢・性別等の虚偽申告、申込者本人以外の出場（代理出走）はいたしません。それらが発覚した場合、出場・表彰の取り消し、次回以降の資格はく奪等、主催者の決定に従います。
また、主催者は、虚偽申告・代理出走者に対して救護・返金等一切の責任を負いかねます。
10.大会の映像・写真・記事・記録等（において氏名・年齢・性別・記録・肖像等の個人情報）が新聞・テレビ・雑誌・インターネット・パンフレット等に報道・掲載・利用されることを承諾し
ます。
また、その掲載権・使用権は主催者に属します。
11.大会申込者の個人情報の取扱いは、別途記載する主催者の規約に則ります。
12.上記の申込規約の他、主催者が別途定める大会規約に則ります（齟齬がある場合は大会規約が優先します）。
■お支払方法を選択してください（いずれか必ず1つチェックしてください）
□セブンイレブン　□ファミリーマート　□ローソン　□セイコーマート
□クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX）
■クレジットカードご利用の場合（ご利用の場合のみカード番号および有効期限をご記入ください）
カード番号
有効期限
年
月
※参加費のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費4000円まで300円、4001円以上は参加費の
7％が利用料となります。
■お支払に関するご連絡先（必ずご記入ください）
FAX
—
—
フリガナ
E-mail
＠
※メールアドレスはブロック体で丁寧に分かりやすくご記入ください。
※フリガナは[email protected]であれば、エービーハイフンシー＠デーイーイチドットジェーピーのようにご記入ください。
※[email protected]からのメールを受信いただけるよう設定をお願いいたします。
■ご注意
※お支払に関するご連絡先（FAX番号またはメールアドレス）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。
※FAXをお送りいただいた後、2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいたメールアドレスまたはFAX
へご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡ください。
※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。
◆スポーツエントリーカスタマーサポートセンター　TEL0570-550-846（平日10時～17時30分）
（尚、IP電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話は繋がりません）
※ガイダンスのあと「2」を押してください。

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