27 年度レンズ設計セミナー講座Ａ：エンジニア入門 OpTaliX セミナー受講申込書 ※「個人情報の取扱いについて」にご同意の上、下記にご記入いただき、㈱まちづくり三鷹 FAX/0422-40-9750 までご送付ください。申込書受付後、事務局よりご連絡いたします。 ※キャンセルについて開催日初日の３日前以降にご自身の都合で講座をキャンセルされた場合、材料費等必要経費を請求させていただきます。１申込日平成年月日２ ※会社（団体）・部署名３ ※参加者名ふりがな４ ※ 参加者名５ ※T E L ６ ※F A X ７ ※E - m a i l ８ ※＜講座Ａ＞日程教材：Ｏｐｔａｌｉｘ (２日間） *ご希望の日程にチェックしてください。講９習費 ●原則、講習日以前で申込日から２週間以内にお振込ください。なお、振込手数料はお客様のご負担とさせていただきます。 □ □ □ □ 第 70 回第 71 回第 72 回第 73 回平成 27 年７月９日（木）・10 日（金）平成 27 年９月 10 日（木）・11 日（金）平成 27 年 11 月 12 日（木）・13 日（金）平成 28 年２月 25 日（木）・26 日（金）受講料：５４,０００円（２日間、昼食付き、税込）振込予定日月かぶしきがいしゃ日（必ずご記入ください。）みたか【振込先】株式会社まちづくり三鷹みずほ銀行三鷹支店普通口座 4549048 請求書 → □必要 □不要送付先住所〒 10 請求書宛名 11 12 受講条件当セミナー運営に大きな支障をきたしますので、「項番 12 個人情報の取扱いについて」に同意いただけることを受講の条件とさせていただきます。当社では、個人情報の適切な取扱いを期しています。皆様から収集する個人情報の取扱いに関しましては下記のとおりです。下記の事項をご理解いただき、個人情報の提出にご同意の上、お申込みください。当社では、皆様の個人情報は、当セミナー運営の目的でのみ利用し、それ以外の目的で皆様の個人情報を利用することはありません。また、皆様から収集させて頂いた個人情報は、当セミナーの事務連絡のため講師へ提供いたします。なお、当社は、皆様の同意なしに講師以外の他社に委託・提供することはありません。皆様には、当社に提出して頂いた個人情報について、利用目的の通知、及び当社が個人情報等を保有する期間内には個人情報の開示、訂正・削除、利用停止、消去、第個人情報の取扱いに三者提供の停止を求める権利があります。自己の個人情報の開示等の請求をおこないたいときは、下記担当者までご連絡ください。ついて（必ず○をつけてください）ご提供いただいた個人情報の取扱いに関する苦情・ご相談につきましても、下記窓口までお申し出ください。株式会社まちづくり三鷹個人情報保護管理者経営事業部総務グループシニアマネージャー株式会社まちづくり三鷹個人情報相談窓口（営業時間：月～金 9：00～17：00）電話 0422-40-9669 電子メール [email protected] 上記「個人情報の取扱いについて」をお読みの上、いずれかに○をしてください。同意する同意しない