第49回 裏千家青年研修会申込書
フリガナ
性　別
氏　名
（宗
生年月日
年
月
）
男
日
（満
所属青年部
・
女
歳）
写真貼付
(4cm×3cm)
青年部
青年部役職
青年部在籍年数
会員証番号
師　名
〒
年
－
住　所
TEL
－
－
携帯
－
－
〒
－
TEL
－
－
緊急連絡先
氏　名
続　柄
職　業
許　状
資　格
茶 歴
宗家・総本部行事参加歴
入 門
年
月
日
行之行
年
月
日
真之行
年
月
日