第70回裏千家茶道国際セミナー申込書
70th Urasenke International Chado Seminar
Application Form
写 真
4 × 5 cm
※必須項目
※生年月日（西暦）
年　月　日
満　歳
（茶名　宗　）
※ふりがな
※氏 名
※住　所
〒
※携帯電話：
自宅電話:
（緊急連絡先）
※メールアドレス：
職業（勤務先）
最終学歴
※英語に関する ＊英検　級　＊TOEIC　点　取得　・　同程度
特技・資格
＊英語科教員免許：　有　・　無　＊その他の外国語：
※茶　歴
相伝種目
入　門
小　習
茶箱点
茶通箱
唐 物
台天目
年（西暦）
＊師名：　※所 属
月
相伝種目
盆　点
和巾点
行之行
大円草
引 次
真之行
年（西暦）
月
相伝種目
大円真
正引次
茶　名
準教授
教　授
年（西暦）
月
（茶名　宗　）
＊淡交会　支部 ＊　青年部 （会員番号：　）
＊その他：
渡航年
期間
訪問国
目的
海外渡航歴
備考欄
＊国内外に於ける
国際交流活動歴や
今回の応募理由等
自由にご記入くださ
い。
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