尾張市町交通災害共済組合 交通災害共済見舞金請求書 岩倉市 請 求 年 月 日 尾張市町交通災害共済組合管理者殿 平成 年 月 日 会員又は指定請求人 下記のとおり、共済見舞金の支払 住所 岩倉市 を請求します。 氏名 会員証番号 (整理番号) 記 号 第 事 故 発 生 号 年 月 共済加入申込書兼台帳の写 時 （共済会員証兼領収書の写） 日 添 午前 日 交通事故証明書 時 午後 付 被 書 死亡 後遺障害 傷害 災 災害の程度 ㊞ 診 断 書 類 後遺障害診断書 (入院通院治療実日数 日） 死亡を証明する書類 者 会指 氏 名 員 定 住所 岩倉市 受 又 生 年 月 日 取 氏名 は人 〔注〕３枚複写とし、１部を見舞金請求人、１部を市町控用とする。
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