Registration Form

Registration Form
1
Student Information
Mr.
❏
Ms.
(男性)
Last Name
(姓)
❏
Nationality
(女性)
Mother Tongue
(国籍)
First Name
(住所)
Country
Agency
(市)
Arrival Date
Airport Pick-up
(到着日)
(空港出迎え)
YYYY / MM / DD
Departure Date
Email
(空港見送り)
YYYY / MM / DD
(メールアドレス)
Yes
❏
Yes
❏
(要)
Airport Drop-off
(出発日)
(要)
No
❏
No
❏
(不要)
(不要)
Homestay Accommodation
❏
Length Weeks
(週数)
Single HS
Telephone
(電話番号)
(担当者名)
Arrival Information
Homestay (HS)
(都道府県)
Contact Person
(エージェント名)
(ホームステイ)
Province
(メールアドレス)
Agent Information
Residence
(レジデンス)
❏
YYYY / MM / DD
(生年月日)
City
Email
(国)
(パスポート番号)
Date of Birth
(名)
Home Address
Passport #
(母国語)
2016
Flight Information
(フライト情報)
Flight Information
(フライト情報)
School Campus
No Accommodation
(手配不要)
❏
Special Request or Preferences
Toronto
トロント校
❏
Vancouver
❏
バンクーバー校
(希望詳細記入欄)
❏
(シングルルーム・ホームステイ)
ILAC will do our best to accommodate your requests, however, due to availability we cannot guarantee that your
request will be granted.
ご希望に合った滞在先を手配できるよう尽力いたしますが、
リクエストにお応えできかねる場合もございますので予めご了承ください。
Medical Information
Do you have Medical Insurance?
Please note – it is mandatory for ILAC students to have Medical Insurance during their stay in Canada
(注: ILACでの就学中は保険加入が必須です。)
(保険の有無)
If NO, will you buy it from ILAC?
(ILACでの保険手配)
Do you have any allergies?
(アレルギーの有無)
Do you have any medical problems?
(疾患の有無)
Do you have any food restrictions?
(食事制限の有無)
Do you smoke?
(喫煙されますか？)
❏
Yes ❏
(有)
Yes ❏
(有)
Yes ❏
(有)
Yes ❏
(有)
Yes ❏
(はい)
Yes
(有)
❏
No ❏
(無)
No ❏
(無)
No ❏
(無)
No ❏
(無)
No ❏
(いいえ)
No
(無)
Policy Number
(保険番号)
List of Allergies
(詳細)
List Medical Issues
(詳細)
List Food Restrictions
(詳細)
List any other issues
(詳細)
Canada is mostly a smoke-free environment but you are permitted to smoke outdoors in designated areas.
(カナダでは禁煙環境が基本ですが、屋外の指定された場所での喫煙は認められています)
Course Focus
Choose as many courses below as you wish
(一般英語)
General English
❏
❏
Cambridge English (CAE) (ケンブリ
ッジCAE対策) ❏
TOEFL Preparation(TOEFL対策)
❏
(IELTS対策)
IELTS Preparation
❏
Business English (ビジネス英語)
❏
The Academic Pathway Program
❏
Program
(ケンブリッジFCE対策)
Cambridge English (FCE)
❏ Intensive: 30 lessons/week (インテンシブ)
❏ Super-Intensive: 34 lessons/week (スーパーインテンシブ)
❏ Power English: 38 lessons/week (パワーイングリッシュ)
(大学・カレッジ進学)
Start Date
Other (その他) ___________________________
Applicant signature
(出願者署名)
(入校日)
Date
(日付)
Weeks of Study
YYYY / MM / DD
(週数)
Co-applicant signature
YYYY / MM / DD
(共同出願者署名)
Date
(日付)
YYYY / MM / DD
I have read and agree to the Policies and Procedures as outlined on page 34, as well as in the Student Handbook, and understand my Student Rights and Responsibilities while
attending at ILAC. I hereby certify the above information is true and complete. I understand that any false or incomplete information submitted in support of my registration may invalidate my registration. If the applicant is less than 18 years old, please have a parent co-sign above. To review the current student handbook visit www.ilac.com. I understand and agree the
online test is the first assessment used to calculate the number of weeks for my study plan but the placement test completed on my first day at ILAC will confirm my actual English level.
ILAC Student Handbookを読み規定を理解した上で、生徒としての権利と義務を守りクラスを受講します。
また、
プログラム申込書の記載内容が事実と相違ないことを認めます。記載内容が事実と相違す
ることが判明した場合、除籍となる可能性があることを理解します。出願者がオンタリオ州18歳未満、
ブリティッシュコロンビア州19歳未満の場合、共同出願者として保護者の署名が必要です。最新のハン
ドブックはILACウェブサイトにてご確認ください。www.ilac.com　また、オンラインテストを受験した場合、結果はあくまでも受講期間の計画を立てることを目的としたもので、実際のレベルは入校日の
レベルチェックテスト結果にて判定されることを理解しています。
ilac.com
•
[email protected]

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