精子の凍結保存同意書 - 高橋レディースクリニック

精子の凍結保存同意書
医療法人社団ともみ会
高橋レディースクリニック
高橋具視殿
我々夫婦は、医師より精子の凍結保存に関して詳細に説明を受け、その内容を十分理解した上で、
精子を凍結することに同意します。
また以下の付帯条項について、夫婦ともに十分理解し納得した上で、それに従うことに同意します。
1.
凍結・保存の期間は３ヶ月とし、４ヶ月目から 1 ヶ月ごとに更新を要する。この期間を過ぎて保存期間を延
2.
長したい場合は、書類を持って更新手続きをするものとする。
延長手続きが保存期限を過ぎても行われなかった場合は、凍結精子の廃棄を行うことに同
意するものとする。
3.
凍結精子は本人から廃棄の意志が表明されるか、あるいは本人が死亡した場合、廃棄されるものとする。
4.
この期間内に夫婦が離婚した場合には、精子の所有権・使用権に関しては法的機関（裁判所など）の判断に
委ねこれに従う事とする。
5.
この期間内に不慮の事故（天災など）で、精子を損壊もしくは喪失した場合、当該施設は一切の責任を負わ
ないものとする。
平成
年
月
日
夫婦の現住所：
本籍：
妻氏名：
夫氏名：
印
印
＊住所や電話番号に変更があった場合は当院まで連絡下さい。尚、連絡が取れない場合、凍結精子はこちら
で廃棄させて頂きます。

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