代理申請用紙ダウンロード

ブラジルビザ用
ブラジルビザ代理申請用紙
お一人様1枚ずつご記入下さい
姓（FAMILY NAME)
名(GIVEN NAME)
ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ（MIDDLE　NAME)
お名前
性別
結婚暦
旧姓
必ずﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ通りのﾛｰﾏ字を記載してください
1.　男性　2.　女性
1.　既婚　2.　未婚　3.　離婚暦あり　4.　未亡人
姓（FAMILY NAME)
名(GIVEN NAME)
ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ（MIDDLE　NAME)
Suit#
Street
City
Province
Postal Code
カナダの住所
電話
出生地（ローマ字）
Email
生年月日
ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ
国籍
-
-
（ご自宅　・　携帯）
〒
西暦　年
番号
1．日本
@
月
日
(満有効期間
２．その他（国名
才）
年　月
日
）
2重国籍の方は２ヶ国ご記入下さい。　国籍によっては、ﾋﾞｻﾞの申請ができない場合があります。
職業
1.会社員　2.　学生　3.主婦　4その他（　）
会社名/学校名
Suit#
Street
City
Province
Postal Code
勤務先/学校の連絡先
電話
ご両親の名前　（ローマ字）
-
-
お父様の名前　お母様の名前
滞在先名（NAME/HOTEL名）
ブラジルでの滞在先
住所
電話
渡航目的
予定到着日と滞在日数
ブラジルへの渡航暦
署名
-
-
1.　観光　2.　商用　3　その他（　）
年
月
日頃到着予定　滞在日数　日間
１．初めて　２．過去にあり　（　年　月頃）
※ビザの発給につきましては大使館（又は領事館）が判断致します。場合によってはビザの発給が許可されない可
能性もございます。その場合、頂戴しました査証代行手数料（申請料も含む）は一切ご返金できません。上記のこ
とを理解したうえで代理申請を申し込みます。
西暦　年　月　日　署名　申請時に必要なものチェックリスト
□パスポート（コピーは不可）　□ 写真1枚（5cmx5cm)　□日程表又は航空券（E-チケット）
□名刺と会社発行の出張証明書（ご出張の場合）
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