日本クラブ レギュラー会員入会申込書 THE NIPPON CLUB REGULAR MEMBERSHIP APPLICATION 氏名（ローマ字） Name: (Last) THE NIPPON CLUB 145 West 57th Street New York, NY 10019 Phone (212) 581-2223 Fax (212) 581-3332 (First) (Middle) 漢字氏名 生年月日 Kanji: Date of Birth: / / 会社名 Company Name: 漢字会社名 役職名（ローマ字） Kanji: Business Title: 会社住所 Business Address: (Street) (Suite) (City) (State) ファックス番号 会社電話番号 Business Phone: (Zip) ( ) Facsimile: ― ( ) ― 自宅住所 Home Address: (Street) (Apartment#) (City) (State) 自宅電話番号 Home Phone: ( (Zip) 電子メールアドレス ) ― e-mail Address: ご家族同伴の方には追加でカードが発行でき、ダイニングルーム等をご利用になれます。会費は一切かかりません。このカードの全ての支払い 義務は、会員本人にあります。また、ファミリーカードご希望のご婦人へは、日本クラブ婦人部より定期的に情報をお送りし、各種活動に参加 することができます。(登録費は不要) ファミリーカード（セカンド・カード）希望－Family Card (Second Card) Issuance Information ご婦人氏名（ローマ字） Spouse Name: (Last) 漢字名 (First) (Middle) (First) (Middle) 家族氏名（ローマ字） Family Name: (Last) Kanji: Email: 漢字名 Kanji: Email: ＊メンバーカード発行につきましては発行料３ドル（ファミリーカードご希望の場合は５ドル）をご負担いただいております。なお、この費用は初回ステートメント 上にてご請求申し上げます。 海外駐在のご経験の有無 （ 有 ・ 無 ） 海外駐在のご経験がお有りの場合、これまでどこの国に駐在されましたか。 1. 2. 趣味（複数回答可）Hobby ( Multiple Choice ) アート ベースボール マージャン 音楽 ブリッジ コーラス フィルム/映画 フィッシング ゴルフ グルメ/ダイニング 囲碁 読書 スキー スポーツ観戦 テニス 旅行 ワイン/酒 オペラ アウトドア 写真 Withdrawal of Membership: It is agreed that the applicant may withdraw from the Club membership by submitting written notice to the Club. But the applicant’s withdrawal shall not be accepted until all his indebtedness to the Club, including dues, is discharged. I, the undersigned, hereby apply for membership in The Nippon Club. 申請者署名 日付 Applicant’s Signature: Date: / 会社承認署名 Company Approval Signature: Official Use Only MEMBER NO. : MAILED: APPROVED BY: /
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