「大阪市塾代助成カード交付申請内容異動届」 （ 第5号様式）記入例 ※異動届は、この記入例を見ながら記入してください。 ※黒のボールペンで記入してください。 E を押してください。 ※訂正する場合は、二重線を書き、その上に訂正印（ に押印する印鑑と同じもの） ） （修正液や修正テープは使用しないでください。 ※書き漏れや誤りがあった場合や押印がない場合は、運営事務局からの送付物が遅れることがありますので、 十分にご確認のうえ提出してください。 記入時の注意点 A B D F 000 キ タク C 中央 ○○１丁目２番３号○○マンション５０１号室 06 -1234- 0000 C 090 -1234- 0000 ハ ナコ 北区 花子 E ジ ロ ウ キ タク 北区 B この異動届記入時点での届出 者の住所を記入してください。 ※マンション名・アパート名 なども記入してください。 C 届出者に連絡がとれる電話 番号を記入してください。 D この異動届記入時点での届出 者の氏名を記入してください。 00 E G 次郎 000000 点線以下は 変更があった事項のみ 記入してください。 00 キタク ジロウ 北区 次 郎 大阪市立○○ 大阪市立□□ 000-0000 大阪市北区○○２丁目３番４号 ○○マンション２０４号室 キタク ハナコ 大阪 太 郎 00 00 北区 花 子 00 父 00 00 母 06 - 5678 - 0000 090 - 5678 - 0000 06 -1234- 0000 090 -1234- 0000 K 00 00 00 F この異動届記入時点での利用 者の氏名を記入してください。 G 利用者コードを記入してくだ さい。 不明な場合は、運営事務局に お問合わせください。 旧姓のまま、塾代助成カードを利 用される場合は、 欄外に旧姓のまま塾代助成カード を利用する旨を記入してください。 000-0000 大阪市中央区□□１丁目２番３号 □□マンション５０１号室 オオサカ タロウ 認印を押印してください。 （スタンプ印不可） 変更後の情報で塾代助成カードを 再発行します。 大阪 次 郎 H L 00 0000 オオサカ ジロウ J 00 提出する日付を 記入してください。 オオサカシ チュウオウク ○○１チョウメ２バン３ゴウ ○○マンション５０１ゴウシツ 00 I 00 A 00 H 「私立中学校」 への転校は要件喪失 となります。 ⑨の 「転校」 をチェック してください。 I マンション名・アパート名な ども記入してください。 市外への転居の場合は要件喪失 となります。⑨ の「 市 外 転 出」を チェックしてください。 ※電話番号の変更があった場合は ⑦も記入してください。 J 住所変更があった場合に、記入 もれが多いのでご注意ください。 K 該当する項目がある場合のみ チェックしてください。 L 実際に変更があった日、又は 変更のある年月日を記入して ください。 例） 転居日 〈例〉 旧姓のままカードを利用するので、 再発行不要。 転校時に記入してください。
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