（様式２）（のり付場所）写真貼付（全面をのり付けしてください。）有償運転者認定講習申込書写真貼付 ※入金後の返金はできませんので、ご注意ください。（上面5ｍｍのみ）（3.0ｃｍ×2.4ｃｍ） 3.0ｃｍ×2.4ｃｍ尼崎ドライブスクール殿講習希望日／　・　／申込日年　月　日フリガナ生年月日氏名年　月　日生フリガナ　本籍地住所自宅番号 E-mail 携帯番号（連絡の取れる番号）勤務地又は団体名 FAX 所在地電話（　）　- －　－〒 ※下記の該当する箇所にレ点を入れて下さい。講習の種類 □市町村運営有償運送等運転者講習 □福祉有償運送運転者講習 □セダン等運転者講習移送サービス運転経歴（　年　ヶ月）　※現在の使用車両（□福祉車両・□普通車両）普通免許取得後の年数（申（　年　ヶ月）　ゴールド免許（□はい・□いいえ）込年月日時点）その他の取得運転免許 □大型免許・□中型免許・□大型二種・□中型二種・□普通二種受講日前２年以内に免許の停止処分□あり・□なし　免許の取消処分□あり・□なし受講日の前３年以内に物損事故□あり・□なし人身事故□あり・□なし福祉関係で取得している資格 □介護福祉士（登録番号　）ヘルパー（□１級・□２級・□３級） □福祉住環境コーディネーター・□ケアマネージャー・□看護師・□社会福祉士（□その他（　））講習実施日／　・　／振込 □ 現金 □ 料金の納入確認￥　印【個人情報の取り扱いに関して】 1.　受講者個人を識別できる氏名、住所、生年月日の情報を「個人情報」とします。 2.　個人情報は下記の目的にのみ使用させていただきます。 ①　当団体からの郵送物の発送 ②　重大事故発生時における国土交通省からの受講内容の照会 3.　ご提供いただいた個人情報は、第三者に触れられないように適切な管理体制の下、当団体が確実に保管いたします。なお、当団体が必要と判断する期間を過ぎた場合は、ご提供いただいた個人情報はファイル等から削除いたします。（※書類等はシュレッダーで破棄）また、受講者ご本人から、個人情報の開示・修正または削除のご依頼があったときは、すみやかに開示・修正または削除いたします。