入居申込方法について ハイマートどんぐりの森のケアハウス・グループホームのお申込に つきましては、入居申込書（様式１）・身元証明書（様式２）、健康 診断書（様式３）にご記入の上、当法人宛にお届け下さい。申込書 到着後、ご本人様、ご家族様を含めた面談をさせていただき、その後、 ご入居の内定となります。面談日のご連絡は当方よりさせていただき ますのでご了承下さい。 ☆お問い合わせ先 ☆申込書提出先 ハイマートどんぐりの森 社会福祉法人豊資会 〒811-3133 福岡県古賀市青柳町803番地 TEL:(092)-943-7810 FAX:(092)-943-7815 〒811-3111 福岡県古賀市花見南1丁目2-15 TEL:(092)-944-1355 FAX:(092)-944-1001 健康診断書について 申込書類の様式３、「健康診断書」につきましては、医療法人豊資会 加野病院にて下記スケジュールにて実施できます。待ち時間の縮小の ため、必ず電話予約の上、 御来院下さい。 健康診断受付日：毎週火曜日 午後１４：００～ 健康診断料：8,000円 上記スケジュールで都合がつかない場合は、お電話にてご相談下さい。 担当医の火曜日以外のスケジュールを確認し、可能な日で調整いたします。 ※加野病院での健康診断の実施は必須ではございません。 ☆健康診断予約先 社会福祉法人豊資会 〒811-3111 福岡県古賀市花見南1丁目2-15 TEL:(092)-944-1355 FAX:(092)-944-1001 （ 様式１－１ ） 平成 年 月 日 入 居 申 込 書 写 真 社会福祉法人豊資会 理事長殿 （3×4cm程度） 氏名 ※１ １． ケアハウスどんぐり 申込区分 印 夫婦部屋を( 希望する ・ 希望しない) ２． グループホームどんぐり 現 住 所 ふりがな 入居対象者 氏 名 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日（ 歳） 男 ・ 女 電話番号 － － 現 住 所 申込手続 代行者 （入居対象者と同じ 場合は記入不要） ふりがな 続柄 氏 名 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日（ 歳） 男 ・ 女 電話番号 － － 収入の状況 年金恩給等 種 類 年 額 円 給 与 年 額 円 不動産収入 種 類 年 額 円 利子収入 年 額 円 その他収入 年 額 円 借 入 金 金 額 円 借入先 期間 年 １．本人負担 ２．一部縁故者 ３．全額縁故者 利用料経費 支払方法等 住所 「１」以外 の場合 氏名 続柄 職業 ※１ ご夫婦で入居希望の場合、それぞれ別個にお申し込み下さい。 ★本申込書の記載内容につきましては、情報が外部に漏れることのないよう、責任を持って 管理し、入居選考を目的として使用させていただきます。 （ 様式１－２ ） 主治医 医療機関名 住所 主治医氏名 電話番号 氏 名 続柄 住所 年齢 職業 同居別居の別 家族の状況 （近親者） 区 分 広 さ 自 家 室 畳 現住居の状況 借 家 室 畳 円 アパート 室 畳 円 家賃 現在の住居での問題点 その他 自家用車のお持ち込み １． 希望する ２． 希望しない 移 動 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 食 事 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 入 浴 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 排 泄 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 着脱衣 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 日常 日常生活 生活 動作 介護状態 身 体 状 況 ※介護認定を受 けられている方 のみ記入 介護 認定 居宅介護 支援事業 者 認定市町村 認定日 要介護度 認定期間 事業所住所 事業所名 担当者 電話番号 健全 ・ 病弱 病 名 病院名 治療 状況 ※１ 健康状態 最近５年間に かかった病気 常用薬 身体障害者手帳 １． 有（ 級） ２． 無 ※１ 持病の場合は、病名の後に、『（持病）』と追記下さい。お薬の処方のみの場合もご記入下さい。 ★本申込書の記載内容につきましては、情報が外部に漏れることのないよう、責任を持って 管理し、入居選考を目的として使用させていただきます。 （ 様式１－３ ） （ 具体的に ） 入居希望の 理 由 生 活 歴 住 所（市町村まで） 期 間 出生地 及び 転居歴 ～ ～ ～ ～ ご職業（できるだけ詳細にご記入下さい） 期 間 職 歴 ～ ～ ～ ～ １． 静かなほうが好き ２． 賑やかなほうが好き ３． どちらでも良い 性 格 １． 気が短い ２． 気が長い ３． 普通 協調性は １． ある ２． ない 趣味・特技 趣 味 な ど 嗜好品 食事 お酒 たばこ 頻度：週 日、種類： 、量：１日 程度 頻度：１日 本程度 好きなもの 嫌いなもの （今後、希望すること、やってみたい事などがありましたらご記入下さい） そ の 他 ★本申込書の記載内容につきましては、情報が外部に漏れることのないよう、責任を持って管理し、 入居選考を目的として使用させていただきます。 （ 様式２ ） 身 元 保 証 書 平成 年 月 日 社会福祉法人豊資会 理事長殿 本人 現住所 氏名 実印 この度、上記本人 が貴施設に入居する際は、別記事項を遵守する とともに、本人の身元に関する一切の事項は、身元保証人が連帯してその責に任じますことを 連署のうえ、本書を提出いたします。 身元保証人１ 現住所 ℡ （ ） － 氏名 実印 年 月 日生 本人との関係 勤務先 ℡ （ ） － 身元保証人２ 現住所 ℡ （ ） － 氏名 実印 年 月 日生 本人との関係 勤務先 ℡ （ ） － 記 一． 施設の諸規則ならびにご指示を堅く守ります。 二． 施設の生活が不適当と認められた場合は、いつ退去を命ぜられても異議を申しません。 この場合、本人の引き取りは身元保証人が責任を負います。 三． 所定の費用は、毎月所定の期日までに必ず納入いたします。 四． 本人が所定の諸費用支払い不能になった場合は、保証人において支払います。 五． 本人が故意または過失によって、建物、設備に損害を与え、また、無断で居室に工作 を加え、設備、備品の形状を変更したときは、本人と連携してその損害を弁償し、または 回復いたします。 （ 様式３ ） 健 康 診 断 書 氏 男 Ｍ 様 Ｔ 年 月 日生（ 歳） 名 女 Ｓ 現 住 所 身長 体重 脈拍 血圧 視力 Ｒ L 血 型 ＨＢ ｓ Ａｇ 聴力 Ｒ L 肝 ＧＯＴ 機 ＧＰＴ 能 総コレステロール 胸部X線 ＨＣＶ Ｒｈ ＋ － 白血球 血 赤血球 液 血色素 蛋白 検 潜血 尿 糖 心電図 義歯の有無 認知症 総合判断 上記のとおり診断します 平成 年 月 日 住所 医師 ★本診断書の記載内容につきましては、情報が外部に漏れることのないよう、責任を持って 管理し、入居選考を目的として使用させていただきます。 印
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