記載例（後援団体分） Ｎ Ｏ 記入しない ～ 証 票 交 付 申 請 書 （ 後 援 団 体 分 ） 平成○○年△△月××日 ひたちなか市選挙管理委員会 申請日を記入 委員長 清 水 八洲雄 殿 してください 後援団体の名称， 後援団体の名称 茨城 太郎後援会 代表者の氏名，印， 代表者の氏名 山川 一郎 事務所の所在地， 主たる事務所の ひたちなか市大字 電話番号を記載 所 地 東石川○○○番地 してください。 電 話 ０２９－△△△―×××× 在 ㊞ 公職選挙法施行令第１１０条の５第４項の証票の交付を受けたいので，同条第５項の規 定により，下記のとおり申請します。 記 後援団体が推薦し，又は支持する候 １ 補者名，住所，電話，職業，公職の種 推薦し，又は支持する候補者 類を記入してください。 氏 名 茨城 太郎 住 所 ひたちなか市大字東石川△△△△番地 職 業 市議会議員 電話 029（×××）□□□□ 公職の種類 市議会議員 政治団体の登録届出 ２ 政治団体としての届出先 ○○県選挙管理委員会 ３ 添付書類 をした選管名を記載 政治団体の収支報告書表紙または政治団体設立届（ともに県選管受付後） のコピー 後援団体１団 ４ 証 票 交 付 申 請 枚 数 ６ 枚 体につき最大 ６枚です。 記載例（後援団体分） ５ 立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の 枚数等 事務所の所在地 立札・看板の数 立札・看板の規格及び記載内容 ４０ｃｍ ひたちなか市大字 堀口△△△番地 ２ ひたちなか市 外野○丁目□番×号 １ ひたちなか市大字 三反田△△△番地 茨 ２ ひたちなか市 平磯町○○○番地 １ １５０ｃｍ （脚の長さも 含みます） 実際に立札及び看 後 城 援 太 板の類を設置する 事務所の所在地， 数を記載してくださ 会 郎 い。（1 箇所に掲げ られる枚数は 2 枚 までです） 事務所 上記後援団体の本件証票交付申請については，公職選挙法施行令第１１０条の５第５項 の同意をします。 なお，私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は， ０ 枚です。 ほかに後援団体等がなく，証票の交付 を受けていない場合，０枚となります。 平成○○年△△月××日 推薦し，又は支持する候補 者の氏名を記載し押印 候補者等の氏名 茨城 太郎 ㊞
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