夢工房走行会申込書　夢工房走行会申込書２０１５年２０１５年１０月１０月２２日２２日（木）　茂原）　茂原サーキット茂原サーキットﾌﾘｶﾞﾅ生年月日ご氏名ｴﾝﾄﾘｰ名 15文字昭和・平成　年　月　日　（　西暦（　）歳）血液型ＲＨ　＋・－　型ﾌﾘｶﾞﾅご住所〒　－ご自宅℡：　（　）携帯℡：　（　）緊急連絡先：　（　） E-mail サーキット経験あり（　回）･　なし希望クラスドリフト初級・中級・上級　/ グリップ車名：マフラーショックデフロールバーその他型式： E/G型式：ブレーキクラッチタイヤ年式：誓約書夢工房殿私は、夢工房主催の走行会へ参加にあたり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で私自身が受けた損害について、決して主催者、並びに雇員、サーキット、またはその他の走行車に対して非難したり、責任の追求をしない事を誓います。また、主催者、並びに雇員、サーキット、またはその他の走行車の手違い等により起因した場合も変わり有りません。また、私は走行に対し心身共に健全かつ適確であり、サーキット走行に要求される標準能力を持っている事を誓います。尚、私の過失により施設、機材、車輌等に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。参加者署名印保護者署名印 ※本人が未成年者の場合、保護者の署名、捺印が必要です。