【表紙】【本文】【発行者に関する事項】【訂正事項】

【表紙】
【提出書類】
訂正報告書
【根拠条文】
法第 27 条の 25 第 3 項
【提出先】
福岡財務支局長
【氏名又は名称】
(当該提出者の「氏名」又は「名称及び代表者の役職・氏名」を記載してください)
【住所又は本店所在地】
(当該提出者の「住所」又は「本店所在地」を記載してください)
【報告義務発生日】
該当事項ありません
【提出日】
平成
【提出者及び共同保有者の総数（名）
】
該当事項ありません
【提出形態】
該当事項ありません
【変更報告書提出事由】
該当事項ありません
年
月
日（当該訂正報告書を提出する日を記載してください）
【本文】
【発行者に関する事項】
発行者の名称
証券コード
上場・店頭の別
上場金融商品取引所
【提出者に関する事項】
（連名提出の共同保有者がいる場合は、当該共同保有者についても記載してください）
個人・法人の別
氏名又は名称
住所又は本店所在地
事務上の連絡先及び担当者名
電話番号
【訂正事項】
訂正される報告書名
(訂正対象となる大量保有報告書又は変更報告書№○等の報告書名を記載してください)
訂正される報告書の報告義務発生日
平成
訂正箇所
（委任状等の添付すべき書類を添付していないことによる訂正等の場合にその旨を記載してください）
年月日（上記訂正される報告書の提出義務が発生した日を記載してください）
（訂正前）
（訂正する提出者（共同保有者がいる場合）、項目名及び訂正前の内容等を記載してください。
）
（訂正後）
（訂正する提出者（共同保有者がいる場合）、項目名及び訂正後の内容等を記載してください。
）

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