注文書 - 内田農場

注文書
※受注間違い防止のため、必ず注文書にご記入の上ご注文いただけますようお願い
致します。
01 コシヒカリ 5kg ￥2,200
02 ヒノヒカリ 5kg ￥2,200
03 森のくまさん 5kg ￥2,200
04 ひとめぼれ 5kg ￥2,200
※上記金額は、全て税込み価格です。
◆ご依頼主様
フリガナ
TEL （）ー
様
お名前
FAX （）ー
ご住所
◆お届け先
個
フリガナ
様
お名前
ご住所
１
配送時間
TEL
（）ー
〒ー
指定なし
午前中
商品番号
ご
希
望
商
品
お
届
け
先
12∼14時
14∼16 時
16∼18時
18∼20 時
商品名
20∼21時
商品数
個
フリガナ
様
お名前
ご住所
２
合
商品数
商品名
商品番号
ご
希
望
商
品
お
届
け
先
配送時間
計
金
額
お支払い方法
指定なし
午前中
12∼14時
￥500
関西
￥800
14∼16 時
16∼18時
18∼20 時
20∼21時
( ) 円 + ( )円 = ( )円
送料
商品合計
着払い
銀行振込
総合計金額
※振込手数料は、お客様のご負担にてお願い致します
［肥後銀行内牧支店普通 1208364 有限会社内田農場代表取締役内田智也］
◎ 銀行振込の場合、ご入金いただいた後の発送となりますので、
宜しくお願い致します。
九州管内
（）ー
〒ー
◎ FAX 注文をいただきましてから、電話もしくは FAX にて大体
の発送予定日と送料を含めた合計金額をご連絡差し上げます。
◆送料一覧表
TEL
◆ご連絡欄
連絡事項などございましたらご記入ください。
送料は以下のとおりになります。
沖縄及び離島は除きます。
関東
￥1,000
（有）内田農場
〒8 6 9 - 2 3 0 1 熊本県阿蘇市内牧 20
東北
￥1,200
北海道
￥1,500
Tel.0967-32-2262 Fax.0967-32-2262

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