第 1 号様式（第 3 条関係）
許可申請書
年
東京都北区長
月
日
殿
申請者
住所
氏名
法人である場合においては、氏名はその法人の
名称及び代表者の氏名を記載すること
都市計画法第 53 条の許可を受けたいので下記により申請します。
記
１．建 築 物 の 敷 地 の 位 置
２．建
築
物
の
構
造
３．新築、増築、改築又は移転の別
４．
敷地
面積
㎡
建築
面積
都市計画施設又は
市街地開発事業の種類
年
月
延べ床
面積
㎡
道路、公園、緑地、広場、土地区画整理事業、
市街地再開発、その他、（
）
年
(保存)長期 10 年 5 年 3 年 1 年
施行
㎡
日
決定
月
年
日
月
許可第
日
号
起案
年
月
日
この申請は、下記復命のとおり支障ないので
第
条
の規定により許可する。
審議
課長
係長
月
日
月
日
区政情報管理責任者
起案者
条件欄
復命欄
経過欄
※区記載欄
決定権者
部長
※受付欄