第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：園田明永，他 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 透析バスキュラーアクセス 1 . 内シャント（自己血管による動静脈瘻） の インターベンション治療 滋賀医科大学 放射線医学講座 園田明永，金﨑周造，大田信一，新田哲久，大谷秀司，友澤祐樹 渡辺尚武，河野直明，外山哲也，田中豊彦，古川 顕，村田喜代史 はじめに 日本透析医学会のホームページ（http://docs.jsdt. or.jp/overview/）によると 2009 年の慢性透析患者数は 290,675 人と前年度より 8,530 人増加している。日本の 総人口から換算すると約 439 人に 1 人の割合となる。透 析技術の発達に伴い 10 年以上の長きにわたって透析を 受ける患者も着実に増えており，透析ルートの維持管 理の必要性は日々高まっていると考えられる。 透析には大きく分けて血液を体外へ導出して濾過と 不純物の除去を行う血液透析（hemodialysis：HD）と自 身の腹膜を透析膜として利用する腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）がある。我々，インターベンショナル ラジオロジストが関わる主なものとしては血液透析ア クセスルートの修復・維持が挙げられる。 本稿では血液透析アクセスルートの中でも，日本で 頻度の高い自己血管内シャント（subcutaneous native arteriovenous fistula；AVF）の修復術（経皮的血管形成 術：percutaneous transluminal angioplasty；PTA）につ いて，これからシャント PTA を始めようとする先生方 を対象に基本手技を中心に解説する。 シャントの種類 代表的な部位としては手関節付近でのシャント，前腕 中央付近でのシャント，肘窩部のシャント，上腕部の シャントなどがある。動脈との吻合形式には側端吻合， 側側吻合，端端吻合などがあるが（図 1），側側吻合は sore-thumb 症候群（シャント静脈本幹から手指への血 1） 流逆流・うっ血）をおこすことがあり，端端吻合は末 梢動脈を結紮するためあまり用いられていないようで 実際の臨床では側端吻合の症例に出会うことが多い。 適 応 基本的な適応としては，透析量の減少（50％以上の 狭窄，血栓閉塞など）がある症例やシャント静脈中枢 側の狭窄・閉塞による腕全体の腫脹に対する責任血管 2， 3） の拡張・閉塞原因除去などがある 。 禁 忌 ① Steal（スティール）症候群 内シャントでは動脈の血流が直接静脈に流入するた め動脈硬化病変が強い患者ではシャント部よりも末梢 での動脈血流が低下し虚血状態を生じることがある。 安静時でも手指の痛みがあったり潰瘍を呈する患者で 4） はシャント閉塞術が必要となる 。ただし動脈狭窄が原 因である場合は責任動脈の PTA が有効なこともある。 自己血管を用いた内シャント作製部位は多岐に渡る。 側端吻合 側端吻合 側側吻合 側端吻合のCTA像 静脈 動脈 端端吻合 静脈 動脈 図 1 動脈との吻合形式 側端吻合に出会う頻度が高い。 （207）69 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：園田明永，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス ②局所の感染 人工血管のように頻度は高くないが，慢性透析患者 は免疫などの生体防御反応が低下した状態にあること が多く，皮膚常在菌である黄色ブドウ球菌などよって 5） 穿刺部から感染することがある 。感染シャント血管 の PTA は静脈内の感染を拡大したり septic emboli の 危険があり，PTA は避けて抗生剤による治療や外科的 適応を考慮すべきである。 ③ヨード造影剤アレルギーの患者 透析患者は当然ながら腎機能も悪く，代替造影剤と 6） して Gd 造影剤は nephrogenic systemic fibrosis（NSF） のリスクがあるため，使用できない。ただし，CO2 を用 7，8） （図 2） 。 いた造影 なら代替手段として使用可能である ④その他 シャント作製から 1 ヵ月以内の吻合部病変，尺側動 脈閉塞例における吻合部病変なども原則禁忌と考えら れている。 ン径が規定された径より大きくならないノンコンプラ イアントバルーン，バルーンに加えられた圧力に応じ てある程度バルーン径も拡大するセミコンプライアン トバルーンがある （図 3） 。 ②ガイドワイヤー バルーンカテーテルの適合ガイドワイヤーは大きく 0.018 インチ以下のものと 0.035 インチのものに分かれ る。後の手技の項でもう少し詳しく述べるが，これも 狭窄部の通過性や細い側枝への迷入のしにくさや血管 損傷のリスクなどで好みの分かれるところである。 ③その他のカテ類 PTA バルーン以外にも常備しておきたいものとして スト レートカテや先端が 45 度程度に屈曲したカテー テル，血栓除去用カテーテル，塞栓コイル，冠動脈用 ステントなど。また，長さが測定できるエックス線不 透過マーカーなども用意しておくと狭窄部の評価やバ ルーン径の選択に重宝する。 使用する道具 前準備，処置 ①バルーンカテーテル PTA バルーンカテーテルは様々なものが発売されて おり，その長さ・硬さやガイドワイヤーへの追従性， 柔軟性など使用者の好みも大きく分かれるものと思わ れる。カテーテルの長さが短いものは操作性がよいが， 照射野近くになり術者の被曝が増えるデメリットがあ る。長いものはその逆のデメリットをもつ。 選択するバルーンサイズ バルーンの直径は狭窄近傍の正常と思われる血管径 に対して同等またはワンサイズ増しの径を選択するこ とが多い。 ノンコンプライアントバルーン，セミコンプライアン トバルーン バルーンには，バルーンに高い圧を加えてもバルー シャント PTA は準緊急検査として事前の画像情報 なく施行されることも多い。しかし，術前の CTA や MRA，エコー，過去の血管造影画像などがあるとシー ス挿入位置・その方向の決定，適合バルーン径の決定 などに使用でき便利である。事前の画像があれば手技 時間の短縮にも貢献すると思われ予定手技の折には術 前の画像評価を標準としている施設もある。 もちろん緊急でも，PTA を依頼された折にはエコー があれば責任病変の存在部位・数，静脈の走行などを 比較的正確に評価することができる。エコーがない場 合は聴診を用いたり触診で thrill（＊ thril；“ドクドク” という拍動ではなく， “ザーザー”という流れ）が増強， その後急激に減少する所見や血管が細くなったり硬く なる部位などを参考に狭窄部を推定する。 手 技 図 2 CO2ガス造影像 CO2 ガスを 10 ㎖シリ ンジから手押しで圧 入した症例。ガスは 造影剤のように血液 に混ざらずに血液を 押しのけるように断 続的に噴出するた め，所々とぎれとぎ れになったり，血管 上層を走行するなど の欠点はあるが PTA に耐えるだけの画像 は描出可能である。 70（208） 造 影 造影ルートとしてシャント静脈から逆行性に造影す る方法と上腕動脈から造影する方法がある。 5mm b a c 図 3 ノンコンプライアントバルーンとセミコンプライアントバルーン a : 5 ㎜径のバルーンを挿入し圧をかけていく。 b : ノンコンプライアントバルーンではバルーン径が5 ㎜径に留まる。 c : セミコンプライアントバルーンは高い圧では，5 ㎜径を越えて拡 張してしまう。 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：園田明永，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス 静脈造影としては，患者を寝台に寝かせた後，上腕 にマンシェットや駆血帯を巻く。腕全体を 10％ポビド ンヨード（イソジン）などで消毒後，穿刺予定部をキシ ロカインで局所麻酔し（透析患者は出血しやすく，血 腫を作ると穿刺がしにくくなることもあり，26G 針で 麻酔している） ，18 ～ 22G サーフローで静脈を狭窄部 方向に向けて確保する。 穿 刺 穿刺は血腫形成を避けるため前壁穿刺を基本とす る。穿刺針は，外筒が血管内腔をとらえると血液が内 筒と外筒の間に入り込むフラッシュバック付きのもの があれば穿刺時の失敗が減り便利である（図 4） 。穿刺 すべき血管に針先が当たりにくい時は，人さし指の腹 を血管走行の真上に押し付け，その直下に感じる拍動 または血管壁をめがけて指ぎりぎりで針を刺すように すると上手くとらえられることが多い（図 5） 。血管確 保後，清潔シーツをかけるわけであるが，PTA 手技中 に血管破綻が生じても視覚的にすぐ発見・圧迫できた り，血管内を通過するガイドワイヤーやカテーテルを 体表から触れて確認したりすることができるようシャ ント血管が広く露出されるようにする（図 6）。造影 時は上腕に巻いたマンシェットを収縮期圧より 20 ～ 50mmHg 高くして造影（手押しにて 2 ～ 3 倍希釈造影剤 を 20 ㎖ほど）すると動脈吻合部を越えて良好に造影さ れることが多い。ネラトンチューブを 2 本巻いて造影 することもあるが動脈血流量が多いと不十分な造影と なる（図 7） 。また動脈側まで十分に造影剤が逆流した 時点でマンシェットの圧を徐々に下げることで静脈全 体の流れを把握できる。 動脈経由の造影の方法としては，肘部内側で触れる ことの多い上腕動脈に 22 G サーフローを留置し造影 （2 ～ 3 倍希釈造影剤 5 ～ 10 ㎖）する方法もある。造影 剤量が少なくて済む，中枢動脈から中心静脈までの比 9） 較的自然な血流観察が可能である ，余計な静脈側副 路が出ずシャントの全体像をつかみやすいなどの利点 針を180度回す。 内筒に血液流入 a b さらに進める 余地ができる。 外筒に血液流入 c d c 図 4 フラッシュバック付きサーフローで の前壁穿刺のコツ a : 30 度前後の浅い角度で針のカット面を 上に向けて穿刺。まずは内針に血液が かえってくる。 b : この時点で，針先を 180 度回転させる。 そうすると血管後壁と針先が少し離れ るため，さらに進める余裕ができるば かりでなく，また，針先で後壁を傷つ ける可能性が減る。 c : 針を進めると外筒にも血液がかえって くる。 d : 内筒をかぶせる。 血管 血管 図 5 触れにくい血管の穿刺 人さし指の長軸を血管に合わせ，指のおなかで血 管拍動を触れ自分の指をささないように注意しなが ら，指の直下の拍動部めがけて針をさす。指のおな かと血管前壁の距離をなるべく短くするのがコツ。 図 6 PTA 部にかけた清潔シース PTA を行う血管全体が見渡せるように露出させる。 造影後，ガイドワイヤー操作やバルーン拡張など で生じた血管損傷を早期に発見するためである。 （209）71 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：園田明永，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス があるが，橈骨動脈は肘部よりも高位で分岐する変異 10） があり 順行性に針を入れたり，造影剤量が少なかっ たりすると橈骨動脈が描出されないことがあることを 知っておく必要がある。 シース挿入 基本的に瘤化した部分は破裂のリスクがあるので シース挿入は避ける方がよい。静脈が全体的にほぼ一 様に太くなるのは拡張であるが，周囲の静脈とは異な り部分的に瘤状に膨らむものには注意が必要である。 特に光沢があるものは破裂のリスクが高いと言われて いる。 シースの挿入は，肘窩の動脈から順行性に入れる方 法，狭窄部より下流部に入れる方法，狭窄部より上流 部に入れる方法，吻合部よりも末梢の静脈に挿入する 方法などがあるが（図 8），閉塞・狭窄状況や残存静脈 の状態により最もアプローチ容易と思われる血管を選 択するほうが失敗は少なくなる。ただし，動脈からの アプローチは動脈のスパスムを誘発したりシャントへ の供血血管である動脈の狭窄や閉塞をもたらす可能性 もあり注意が必要である。 また，シースには先端にマーカーがついたものがあ る。これを使うと透視下で先端位置が確認しやすく 狭窄部近傍でシース挿入しなければならないときなど シース先端位置を微妙に調節でき重宝するが，シース とダイレーターの間に段差が大きくシース挿入時に皮 膚のカットが必要な場合が多い。透析患者では拡張し た静脈は皮膚の表層に近いことが多く，皮膚にカット をいれることで血管損傷をきたすリスクがないとは言 えない。先端にマーカーがないものは，シースとダイ レーターの段差が少なくカットを入れる必要がほとん どない。 シャント PTA 用のシースは長さが 3 ㎝ほどと短いも のが多く，シースを挿入したあとは滅菌したテープな どでシースをしっかり固定しておく方がよい。バルー ンの出し入れ時にシースが抜けてしまうことを防ぐこ とができる。 ヘパリン化 PTA 中に血栓が生じることを防止しておくため，遅 くともバルーン拡張前にはへパリン（2,000 ～ 3,000 単 位） を静脈注射しておく。 a b 図 7 マンシェットを使った静脈からの造影像 手押し 2 ～ 3 倍希釈造影剤 20 ㎖。 a : 最高血圧 150 mmHg の男性患者。肘窩よりシース 挿入し，上腕に巻いたマンシェットを 150 mmHg で加圧した造影。静脈の描出は不十分で吻合部 や狭窄部は不明瞭である。 b : a と同様の症例。マンシェットを 200mmHg まで 上げると吻合部を越えて動脈が良好に描出され ている。 a b d c 静脈 72（210） 動脈 図 8 シースの挿入部 a : 狭窄部より下流に入れる方法。狭窄 後の部分であり，圧も低く血管損傷 のトラブルがあっても対処しやすい。 b : 狭窄部より上流に入れる。穿刺部と して選ばざる得ないときも多い。狭 窄部よりも上流であるため圧が高く， 微小な血管損傷でも大きな血腫をつ くることがある。 c : 動脈からのアプローチ。順行性で順 路を造影しながら手技を進めること ができる。動脈損傷のリスクがある。 d : 吻合部よりも末梢側の血管が発達し ているならそこからアプローチする こともある。 ） 。 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：園田明永，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス 血管が選択しにくいときは 45 度程度に先端を曲げた カテーテルで探ると比較的容易に通過できることも多 い（図 9） 。 可能ならガイドワイヤーは病変部を越え動脈の体幹 側や手掌末梢の動脈・静脈に進めておく。バルーン 拡張時に血管損傷をしてもガイドワイヤーがしっかり 入っていれば速やかに同部にバルーンを進めて止血が 可能である。また，バルーンが拡張するときに少なか らずバルーンカテーテルが前後に滑ることがあり，バ ルーン先端で血管壁を傷つけるリスクを減らすことが できる。 インディフレーターの準備 インディフレータ内は PTA バルーンを膨らませる器 具である。2～3倍に希釈した造影剤を満たしておくが， 内部やルート上の空気はきっちりと抜いておく方がバ ルーン拡張時に狭窄と見間違えるようなアーティファ クトを作製しない。 ガイドワイヤーでの狭窄部通過 0.018 インチ以下のガイドワイヤーでは先端が血管壁 や細い枝に引っかかってうまく進まないことがよくあ る。0.035 インチのガイドワイヤーなら腰が強くかつ 0.018 インチ以下のガイドワイヤーより太いため，細 い血管に迷入しにくいという利点をもつ。ただ，当然 ながら扱いを雑にすると血管損傷のリスクは太いガイ ドワイヤーのほうが高く，好みが分かれるところでは ある。 ガイドワイヤーがうまく狭窄部や吻合部を通過しな い時，病変部や吻合部を体表から鉗子などで圧迫して 走行を変えてやると通過しやすくなることもある。 その他，吻合部近傍などで静脈が瘤状に拡張し先の バルーン拡張 狭窄部が複数ある場合，動脈吻合部から最も遠位の 狭窄部から拡張するほうがよい。近位側から拡張した 場合に血管損傷が起きると圧が高い状態での損傷のた め出血量が多くなったり，血が止まりにくいなどのト ラブルが予想されるからである（図 10） 。また，病変 部がバルーン長より長い場合は，一度拡張したバルー ンは通過性が落ちるため，押し込むより引く方が狭窄 部を通過しやすいのでシース挿入部より遠位を軽度拡 b a c 図 9 瘤化した部分での選択方法 a, b : 狭窄部の手前が瘤化してい る時はガイドワイヤーがな かなか狭窄部に入らないこ とが多い。 c : 先端を軽度屈曲させたカテー テルで口を探りながら造影す ると狭窄部をとらえやすい。 吻合部に近いほど血管内圧は高い ① ② 静脈 動脈 図 10 多発した狭窄部の血管内圧 狭窄部より吻合側に近いほど血管内圧は 高い。よってバルーン拡張時の血管損傷 時には，圧が高いほう（②）が大きなトラ ブルになりやすいので，まずは圧の低い ほう（①）から拡張する。①を拡張したあ となら②でトラブルがあっても圧は下がっ ているのでリスクを減らすことができる。 （211）73 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：園田明永，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス 張後，近位をしっかり拡張し，さらに遠位をしっかり 拡張と順次行うほうがよいかもしれない。 疼痛対策 拡張時は疼痛を伴うため，拡張する部位が体表から あらかじめわかっている場合は，リドカイン貼付剤な どを貼っておくとよい。拡張する部位にキシロカイン を皮下注射したり，ソセゴン 0.5 ～ 1 A の iv やドルミカ ム 10 ㎎/2 ㎖を生食で 20 ㎖に薄めたものを，2 ～ 5 ㎎静 脈注射する方法もある。痛みは自制できる範囲である ことも多いので特に何もしないことも多い。 バルーン拡張 インディフレーターを用いて 1 気圧 / 秒程度で透視 を見ながら優しく拡張していく。バルーンには，奨 励拡張圧（nominal pressure）と最大拡張圧（rated burst pressure：RBP）があるが，基本的には RBP を超えない ように拡張することが望ましい。RBP を超えるとバ ルーンが破裂することがあるためである。透視下で狭 窄が消失したらその圧よりも 2 ～ 3 気圧上げて，60 ～ 120 秒程度維持し，その後 1 気圧 / 秒程度でゆっくり と減圧する。バルーンを抜いて拡張前と同様の方法で 造影し，狭窄部を評価し，くびれが消失していれば手 技は終了となる（図 11） 。 拡張不十分症例 リコイル （Recoil） バルーンを拡張した状態だとくびれも消失しきれい に拡張しているのに，バルーンを減圧すると再狭窄す る場合，バルーンでの長時間拡張 （5 分程度） を試みる。 それでも再狭窄するなら部位によりステントの使用も 11） 検討する 。ただし，留置部位の穿刺ができなくなる， 保険がきかないなどの欠点もある。 頑固な狭窄 20 気圧程度の加圧では拡張しない時，高耐圧バルー 11） ンや cutting バルーンの使用なども考慮する 。 血管拡張の endpoint 通常はくびれが消失するまでを endpoint とするが， 容易にくびれが消失しないことも多い。多少くびれが 残っても透析医と相談のうえ透析するのに十分な血液 量（150 ～ 300 ㎖/分）がシースから脱血可能であれば手 9） 技を終了することも多い 。 血栓閉塞症例 閉塞部をストレートカテや先端を 45 度程度軽度屈 曲させたカテとガイドワイヤーを用いて突破する。パ ルススプレーカテや血栓吸引カテなどを用いて血栓を ある程度除去後，バルーン拡張で小さな血栓は粉砕す る。小さな血栓なら体表から手でもんで消えることも ある。 パルススプレーカテーテル使用時は，生食 20 ㎖＋ウ ロキナーゼ 24 万単位＋ヘパリン 1,000 単位を 0.2～0.5 ㎖/10 ～ 30 秒ずつ圧入し溶解を試みる。 シースの抜去 シース抜去後，圧迫止血（5 ～ 10 分）を行う。著者は 特に薬剤を使わず止血を行っているが，ヘパリン投与 後であり止血しにくいこともあり施設によっては硫酸 プロタミンを投与してから抜去している。硫酸プロタ ミンは急速に静注すると血圧低下を招くことがあるた め，20 ㎖程度に生食で薄めて数分かけてゆっくり静 注する必要がある。 圧迫止血はシース挿入部を指先やガーゼなどで血流 を止めない程度に圧迫（シース挿入部から出血はしな いが，指先に thrill は感じる程度）5 ～ 15 分圧迫するこ 拡張中 くびれあり 図 11 バルーン拡張前後の写真 a : バルーン拡張開始時は，くびれを認める。 b : くびれが無くなった状態が，加圧終了の目安となる。 74（212） 拡張後 くびれ消失 a b 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：園田明永，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス とで通常止血可能である。 PTA の治療効果 文献により幅があるが，1 次開存率 12 ヵ月で約 50％ 5，9） 前後といわれている 。治療後，3 ヵ月以内に狭窄す ることが 2 回以上つづくような症例は，ステントの使 用やシャントを作製し直すことも検討すべきである。 副作用，合併症 合併症の発生率は，2 ～ 15％と言われている。主な ものは，穿刺部感染，血腫 （仮性瘤，血管破綻） ，静脈・ 動脈閉塞，肺塞栓（脳梗塞） ，脳出血，造影剤の副作用 12，13） などである 。バルーン解除時に血管破綻部から血液 が漏れて血腫形成することがある。まずは，拡張部の 皮膚が見えるように術前に拡張部を十分に露出させ早 期発見することが重要である。血管破綻部にバルーン を再挿入し，バルーンを低圧 （2～4 気圧） で加圧しつつ， 皮膚の上から同部を 10 ～ 15 分程度用手圧迫止血する。 それでも止血できないときは，カバードステント，外 科的治療なども考慮する。血栓溶解療法併用時には筋 肉内，脳内に出血を来すことがある。これを防ぐため にはウロキナーゼの使用量を 24 ～ 48 万単位くらいを めどにする必要があると言われている。肺塞栓，脳梗 塞は大きな血栓が飛んだときにその危険がある。大き な血栓を飛ばさないことは重要であるがシャント PTA のリスクについて患者へのインフォームドコンセント は最も重要と考える。 おわりに 内シャント（自己血管による動静脈瘻）における PTA 治療の基礎的手技について解説した。これから新たに シャントPTA を始めようとする先生方の多少とも参考 になれば幸いである。 【参考文献】 1）Hida M, Iida T, Shimbo T, et al: Report on blood access for hemodialysis in the depar tment of transplantation, Tokai university school of medicine and a satellite hospital. 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JVIR 10: 491 - 498. 1999. （213）75 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：狩谷秀治，他 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 透析バスキュラーアクセス 2 . グラフトアクセスのインターベンション治療 関西医科大学 放射線科学講座，石切生喜病院 放射線科 1） 狩谷秀治，谷川 昇，米虫 敦，中谷 幸，八木理絵，白石友邦 ，澤田 敏 適 応 グラフトアクセス（AVG）狭窄に対するバルーン拡 張術（PTA）の適応は自己血管吻合の内シャント（AVF） と 基 本 的 に は 同 じ で NKF-K / DOQI Clinical Practice Guidelines に基づき 50％以上の狭窄とそれによる臨床 的異常，生理学的異常がある場合となる。臨床的異 常，生理学的異常とは血栓閉塞，静脈圧の上昇，再循 環，身体的異常所見，透析効率の低下，アクセス血流 量の低下など正常な血液透析を行うことに支障をきた すことである。したがって上記の異常なくエコーや血 管造影で狭窄を認めるだけでは適応にならずバルーン PTA を行うべきではない。50％以上の狭窄があり狭窄 音を呈していても正常な血液透析が長期にわたり可能 な AVG，AVF はいくらでもある。 準 備 バルーン PTA は外来で行うべきでありとくに理由 がない限り入院は必要ない。我々は上記適応に加え PT-INR ＜ 2.0，血小板数＞ 25,000，グラフト感染がな いことを原則としている。手技中のヘパリン化は必ず しも必要でなく文献でもさまざまである。我々は全身 のヘパリン化を行っていない。カテーテルやシースか らヘパリン加生理食塩水（へパ生）を用いたフラッシュ は適宜行っている。他の血管造影手技と同様の清潔操 作で行うが，バスキュラアクセス（VA）の IVR では血管 造影所見のみならず術中に血管の視診，触診が重要で あるためドレープでアクセスを覆い隠さずアクセス全 体を消毒し露出させておかなければならない。特にバ ルーン PTA の技術的成功を判断するために触診による 1） スリルの評価は不可欠である 。血圧計，心電計，酸素 濃度の計測は他の IVR 同様に行う。 バルーンカテーテル グラフトや流出静脈の狭窄には 20 から 30 気圧の高耐 圧または超高耐圧バルーンを使用し，10 から 20％オー バーサイズのバルーンを使用する。我々は 5 ㎜径グラ フトには 6 ㎜径バルーン，6 ㎜径グラフトには 7 ㎜径バ ルーンを用いている。流出静脈狭窄への使用は AVF と 同様 10 から 30％オーバーサイズを使用する。動脈吻合 部や流入動脈の狭窄に対する拡張にはオーバーサイズ 76（214） 1） の使用は避ける。動脈と同径かアンダーサイズを用い る。VA に対するバルーン PTA では細径のワイヤ対応 のバルーンカテーテルは基本的に必要がないことは文 献からも明らかである。このカテーテルは特殊型に分 類され償還価格が高く特殊な状況以外に使用するべき でない。我々はここ数百例に標準型バルーン以外使用 していない。VA にはプッシャビリティーがよくインフ レーション，デフレーションの早いバルーンカテーテル が適している。吻合部を通過する時もワイヤのシャフ ト部分まで挿入しておけばある程度柔軟性のある標準 型バルーンでも必要なトラッカビリティーは満たされ る。カテーテルの通過が困難な場合には皮膚の上から 手でアシストしカテーテルのたわみを軽減できること を忘れてはならない。我々は Blue MaxTM 20TM（Boston を使用して Scientific） や超高耐圧の ConquestTM（BARD） いる。Blue MaxTM 20TM はプッシャビリティーに優れ， デフレーションが早く，チップが短いといった点で VA のバルーン PTA に適している。デフレーションが早い と拡張後早く造影できるので血管破裂の有無の判断が 早い。また ConquestTM は 30 気圧まで拡張可能である。 20 気圧まではバルーンにくびれが残る硬い狭窄はいく らかあるが，30 気圧でもバルーンにくびれが残る狭窄 2） はかなり少ない 。また我々は完全拡張できない要因 として適切なオーバーサイズのバルーンを使用してい ないこともあるのではないかと考えている。 シース シースのサイズは術中に使用する可能性がある最も 大きいサイズのバルーンカテーテルに合わせて選ぶ。 我々は基本的に 6F 以上のサイズを使用し，6 から 7F を 多用している。バルーンカテーテルを挿入したままで シースのサイドアームから造影とフラッシュが十分に 行えることが大事である。VA では 8F 程度のシースま では問題なく止血でき慢性期にシース挿入部の狭窄が 問題になることはほとんどない。出血傾向や静脈圧が 高い場合など止血に時間がかかる時には三方活栓を利 用した止血方法（Woggle technique）があり外来 IVR の 3） 件数をこなすには助けになる（図 1）。この方法を利 用した止血デバイス（SlipNot, Merit Medical Systems） も米国では市販されている。バルーンカテーテルが挿 入された状態でシースのサイドアームからへパ生や造 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：狩谷秀治，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス 影剤をボーラス注入すると注入圧を要するのでサイド アームがシース本体から外れる製品もある。我々の使 用の範囲ではスーパーシース（メディキット）では破損 した経験がない。 ワイヤ 末梢では 0.035 インチのアングル型ラジフォーカスタ イプを使用する。我々はインタースルーTM（テルモクリ ニカル）を使用している。先端から 15 ㎝までメジャー が付いており目視での血管の計測に便利である。ワイ ヤ先端が照射野外であってもメジャーが照射野内であ ればメジャーの動きでワイヤをホールドできているか わかる。ワイヤが中心静脈に及ぶ場合にはベンソンタ イプまたは先端 J 型のワイヤを用いる。中心静脈狭窄 に対するバルーン PTA やステント留置時ではワイヤ先 端を下大静脈まで十分に挿入しておく。 手 技 AVG，AVF ともシースは流出静脈またはグラフトに 挿入する。流入動脈からアプローチする報告もあるが， 外来治療で安全に行い，安価な標準型バルーンを用い ることが難しくなる。静脈弁が原因の狭窄などで逆向 性に動脈吻合部近くの狭窄をワイヤで突破することが 難しい場合には，上腕動脈に順行性に留置した 22G エ ラスター針からマイクロガイドワイヤを挿入して順行 性に狭窄部を突破し Pull-through にした後，逆向性に バルーンカテーテルを挿入することで解決できる。 AVGの狭窄で最も多い部位は静脈吻合部であり （図2） ， これに対するバルーン PTA は特に難しいことはないが グラフト内狭窄を伴っている場合があるのでいずれに もアプローチできるようにシース挿入位置の考慮が必 要である。集中的に穿刺されている部位にはグラフト 内狭窄の可能性があり穿刺跡を参考にこの部位へのバ ルーン PTA も考慮したシースの挿入位置が良い。脱血 用穿刺跡，送血用穿刺跡の部位のいずれからも離れた 位置から挿入するとシースの向きを変えることですべ ての狭窄へアプローチできることも少なくない （図 3）。 静脈吻合部の狭窄は強固であることが少なくない。 通常バルーンの拡張でバルーンにくびれが残る症例も カッティングバルーンを使用すれば低圧で完全拡張可 4） 能である 。また超高耐圧バルーンもほとんどの狭窄 をバルーンにくびれを残すことなく拡張することがで 2） きる 。許容できるオーバーサイズバルーンでバルー ンにくびれを残さず拡張させることが長期開存につな がるという見解が現在主流である。我々は AVG の静 脈吻合部狭窄にカッティングバルーンを使用すると通 常バルーンによる拡張よりも一次開存率が高くなると 5） 報告した（p＝0.039）。しかしこの時は超高耐圧バルー 図 1 三方活栓を利用した止血方法 （Woggle technique） a : シース挿入部周囲に糸をかける。 b : 三方活栓（白矢印）にシースダイレーターの先端を切り落とし短くしたもの （黒矢印） を接続し，糸 （黒矢頭印） をダイレータと三方活栓に通す。 c : 糸を引っ張りダイレータを押し付ける。 d : 活栓 （白矢頭印） を閉じて糸を引っ張った状態で固定する。 a b c d （215）77 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：狩谷秀治，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス a b c d 図 2 右前腕ループグラフトの血管造影 a : 静脈吻合部狭窄 （黒矢印） 。グラフト内狭窄 （白矢印）。シース （黒矢頭印） 。グラフト 径は 5 ㎜。 b : 静脈吻合部に対するバルーン PTA。バルーン径 6 ㎜。15 気圧で完全拡張が得られた。 c : グラフト内狭窄に対するバルーン PTA。バルーン径 6 ㎜。15 気圧で完全拡張が得ら れた。 d : 拡張後血管造影 a b c d e 図 3 1 本のシースでグラフト全域の狭窄へアプローチしバルーン拡張を行った。グ ラフトではシースを反転させる操作は容易である。たとえシースが抜けたと してもグラフトの止血は容易である。 a : 動脈吻合部近くのグラフトに留置したエラスター針から造影剤を注入して 得られた血管造影。グラフト内に複数の狭窄を認めた。ループの中央部分 （黒矢印）はカーブが強いので透析時の穿刺に選ばれることが少なく狭窄が ないことが多い。 b : 狭窄がない区間の中央から 6F シースを静脈側に向けて留置しバルーン拡張 を行った。シース挿入位置を示すためにおかれた金属針 （白矢印） 。 c : ワイヤを挿入したままシース挿入部近くまでシース先端 （黒矢頭印） を引いた。 d : シースの向きをやや動脈側へ向け静脈側へ挿入していたワイヤ（白矢頭印） を反対の動脈側へ進めた。 e : ワイヤに追従させてシースを挿入した。シースを進めるときはダイレータ を挿入したうえで行う。シースが動脈側へ向いたので動脈側の狭窄へもア プローチが可能となった。 78（216） 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：狩谷秀治，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス ンがなく 20 気圧までの拡張にとどまり通常バルーン群 ではバルーンにくびれが生じた状態で終わったものも あった。超高耐圧バルーンとカッティングバルーンを 比較した報告はない。 不成功例への対応 3 ヵ月以内に 2 回以上のバルーン PTA を必要とした 場合にはバルーン PTA は不成功と判断し外科的再建を 選択すべきである。外科的再建が可能な症例では IVR 治療にこだわってはいけない。特に AVG の静脈吻合部 狭窄ではバルーン PTA 後 3 ヵ月間開存しない症例も少 なくないが漫然とバルーン PTA を繰り返さず外科的に グラフトを延長する再建を行う。外科的再建が困難な 症例では，困難な外科的再建を行う，長期留置カテー テルを使用する，バルーン PTA を繰り返す，ステント 留置を行う，あるいは表在化動脈へ変更するなどを検 討することになる。 ステント留置 a ．適 応 有効性に限界があり適応は極めて限定されるべきで ある。バルーン PTA で臨床的成功が得られない，また は 3 ヵ月以上の開存が得られない症例はバルーン PTA としては不成功であり，まず外科的再建を考慮すべき である。外科的再建が困難な場合にはステント留置も 考慮される。ステントは後の外科的再建の妨げになっ てはならず，穿刺の妨げにもなってはならない。 b ．臨床成績 バルーン PTA で技術的不成功または短期開存例の AVG へのステント留置の臨床的成功率は 94％であり， 6， 7） バルーンPTA で技術的不成功の症例でも86％と高い 。 バルーン PTA 後 3 ヵ月以内に再狭窄した AVG にステ ント留置を行うと開存期間を延長させることができる 6） （p＝0.006）。しかし AVG においてステント留置を行っ た群とバルーン PTA 単独で成功した群の一次開存率 を比較するとステント留置群はバルーン PTA 単独成 6） 功群に及ばない（p＝0.028）。また二次開存を保つため に繰り返し必要となるバルーン PTA の回数はバルーン PTA 単独成功群よりもステント留置群のほうが多い （p＜0.001） 。これらの結果を考えるとバルーン PTA 単 独での成功率および開存期間の向上を目指しなるべく stent の使用は避けるべきと結論できる。 血栓閉塞 血栓閉塞の治療手段はマッサージ，ウロキナーゼ を用いた Lyse & wait technique，Thrombolytic device TM （Arrow-Trerotola PTD, Arrow）の 使 用，Thrombectomy device（Thrombuster, カネカメディックス， TM 8， 9） HYDROLYSER , Cordis）な ど あ る 。Thrombolytic deviceとThrombectomy deviceのコンセプトが違うこと TM は理解しておかなければならない。Arrow-Trerotola PTD は血栓閉塞の VA のに極めて有効であるが日本で 9） 入手できない（図 4） 。日本で使用できる Thrombectomy device の有効な報告もある。しかし我々の使用の 範囲では血栓除去よりも結局これらのデバイスが通過 することによる血栓の破砕による効果が大きいと考え られ有効性には疑問が残る。VA における血栓閉塞の 治療は血栓を体外に取り出すことも有効ではあるが， 基本は血栓を破砕，溶解し速い血流を回復させ小さな 残存血栓を流出路へ飛ばしてしまうことであると我々 は考えている。 血栓閉塞の場合，まず動脈吻合部を用手圧迫し，動 脈吻合部近くのグラフトからウロキナーゼとヘパリン をゆっくり注入しグラフトのマッサージを行う（図 5）。 これはベッドサイドでできる方法であり紹介元でも 我々の施設に来る前にできるだけ施行するようにお願 いしている。これだけで血流が開通することも少なく なく，開通しなくても血栓はずいぶん少なくなってい る。我々はマッサージを強力な血栓破砕術と位置付け a b 図 4 Arrow-Trerotola PTD （Arrow） a : バスケットに似た形状のワイ ヤ（白矢印）がカテーテル先端 にあり手元のモーターで回転 させる。 b : 左前腕のループグラフト内か ら流出静脈の橈側皮静脈に至 るまで大量の血栓があった。 Arrow-TrerotolaTM PTD を使用 し短時間で治療し得た。先端 部（黒矢印）が高速で回転し血 栓を破砕する。 TM （217）79 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：狩谷秀治，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス ている。マッサージはグラフト内の血栓を静脈側へ押 し出すように行うことがコツである。また乾いた皮膚 ではマッサージをしづらいのでハイポアルコールで皮 膚を濡らして行っている。 我々の経皮的治療手段の基本はウロキナーゼを用い た Lyse & wait technique をモディファイした方法であ 8） る 。ロングシースとバルーンカテーテルを使用した 手技でかかる時間も少ない（図 6） 。動脈側へ血栓を飛 ばさないように注意して手技を行わなければならない。 静脈 動脈 ウロキナーゼ注入 図 5 ベッドサイドあるいは手 技前に行うウロキナー ゼ注入とマッサージ 動脈吻合部を強く用手圧迫 し，できるだけ動脈吻合部に 近いグラフト内へウロキナー ゼとヘパリンをゆっくりと 注 入 す る。 注 入 と グ ラ フ ト のマッサージを交互に行う。 マッサージはグラフト内の血 栓を静脈側へ押し出すように 強く行う。 A a V A b V A c 吻合部末梢側の動脈に血栓を認めた場合でも症状が生 じることは少ないが，生じた場合あるいは可能であれ ば血栓除去を行う。吻合部中枢側の流入動脈をバルー ンで閉塞し末梢側動脈からグラフトへの血流を発生さ せて末梢側の血栓をグラフト内へ引き込むテクニック 10） （Backbleeding）やウロキナーゼの注入など行う 。ス ルールーメンのフォガティーカテーテルは残存血栓の 破砕に有効である。 合併症 a ．バルーン PTA による血管破裂 血管破裂は決して少なくない。この対策として複数 の狭窄が存在する場合は流出路から拡張し，順行性の 造影ルートを確保し，破裂が生じた場合可能な限り血 液を血管外に漏らさないことが大切である。拡張を吻 合部側から行い流出路に狭窄を残すと血管破裂が生じ た場合，流出路の狭窄で血流が堰き止められ破裂部の 血圧が高く止血が困難となる。また止血できても流出 路のバルーン PTA の際に再出血する可能性も高くな る。中枢を駆血して逆向性に造影を行う場合，血管破 裂部の血圧を上げることになり血液を血管外に多く漏 らすことになる。したがって血管外漏出像の確認には 順行性の造影ルートが好ましい。血液が漏れると血腫 が生じバルーン PTA に成功しても圧迫により血流が 低下し不成功に終わる可能性がある。血液をなるべく V A d V A V e 図 6 Lyse and wait technique をモディファイした静脈吻合部狭窄が原因のグラフト内血栓に対する経皮的治療法 a : 血栓閉塞したグラフト内。グラフト動脈側に先端が動脈吻合部まで届くシースを 1 本，グラフト静脈側 に先端が静脈吻合部まで届くシースを 1 本留置する。使用するバルーンカテーテルに適合するサイズよ りも大きめのシースを使用する。 b : 動脈吻合部をバルーンで閉塞し，動脈側シースからゆっくりとヘパリン加生理食塩水で薄めたウロキ ナーゼを注入しグラフトを強くマッサージする。動脈側シース先端はバルーン近くまで進めておく。静 脈側シースは静脈吻合部近くまで進めておく。注入とマッサージを繰り返す。静脈吻合部の狭窄のため 注入しづらい場合には静脈側シースのサイドアームのコックを開放にしておく。 c : 動脈側シースからゆっくりと造影剤を注入し血栓がある程度少なくなったことを確認し，静脈吻合部の 原因狭窄にバルーン拡張を行う。 d : 再び動脈吻合部をバルーンで閉塞し，動脈側シースから強くフラッシュし血栓を流出路へとばす。残存 血栓がある場合にはマッサージやバルーンカテーテルで破砕する。 80（218） 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：狩谷秀治，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス 漏らさない対策として我々は以下のことを実行してい る。バルーンのデフレーション前に造影の準備をして おく，デフレーション中は血流の上流を用手圧迫し血 流をとめておく，デフレーション終了後に用手圧迫解 除と同時に造影し血管外漏出像があればすぐに低圧で バルーンのロングインフレーションを行うといったこ とである。我々はロングインフレーションを 1 回 5 分 とし止血できるまで繰り返し行う（図 7） 。ロングイン フレーション時には前後の血管に血栓が生じないよう フラッシュすることが大切である（図 8） 。このために は長く太いシースが有利である。 b． スチール症候群・静脈高血圧症 アクセス血流量が多い場合では手指への血流が低下 しスチール症候群が生じることがある。また流出路中 枢の狭窄や側副路を介しアクセス血流が多量に末梢方 向へ逆流する場合には静脈高血圧症が生じる。スチー ル症候群と静脈高血圧症が複合的に生じ手指の虚血が 生じることも少なくない。このような場合には逆流す る側副路への経路をコイル塞栓すると静脈高血圧が改 善しなおかつ流出抵抗が増すのでアクセス血流が低下 11） し手指への血流が増加する 。上腕で吻合された AVF でも同様の虚血が生じることがあり不要な側副路があ ればコイル塞栓を行うと有効なことがある。 c ．ヨード造影剤アレルギー ヨード造影剤アレルギーの患者の IVR には CO2 を造 影剤として用いた造影が有効である。CO2 造影はヨー ド造影ほど鮮明に診断できないが，血管造影のみなら ず触診やエコーが診断のサポートになる VA には手技 12） を進める上でのマッピングとして十分使用できる 。 繰り返し行うことが少なくない VA のバルーン PTA で 図 7 バルーン拡張による血管破裂と止血方法 a : 左上腕ループグラフトの静脈吻合部の狭窄病変 （黒矢印） 。 b : バルーン拡張後造影にて造影剤血管外漏出像を認める（白矢印） 。バルーンカテーテルは拡張後動かし ていない。 c : 4 気圧の低圧でバルーン拡張をすぐに行い止血する。5 分を 1 クールとし造影剤血管外漏出像がなくな るまで繰り返す。 d : 造影にて造影剤血管外漏出像を認めなくなった。バルーン拡張による圧迫は 14 クール行い合計 70 分 かけて止血に成功した。 a b c d 図 8 バルーン拡張による止血中のフラッシュ シース先端をバルーンカテーテル近くまで進めシースのサイドアームからヘパリン加生理食塩水でフラッシュ （矢印）を行う。必要に応じバルーンカテーテルに挿入しているワイヤを抜去しバルーンカテーテル先端からもフ ラッシュ（矢印） を行う。先端をバルーンカテーテル近くまで挿入できる長さのシースが必要。 （219）81 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：狩谷秀治，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス 表 1 バスキュラアクセススコアリング表 評価項目や点数はスタッフにて検討を繰り返し決め た。当施設独自のものであり程度や解釈の違いによ りどの施設にも用いることができるものではない。 透析毎にその患者を担当するスタッフがスコアリン グを行う。5 点以上であればスタッフミーティング で再評価の上エコー検査や造影検査を検討する。 観察項目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 駆血にて狭窄部位の触知 スリルの低下 拍動への変化 血管の怒張の増強 瘤の変化 静脈高血圧症の増強 スチール症候群の増強 狭窄音の聴取 シャント音の低下 断続音の聴取 血栓性閉塞 穿刺困難 再循環の疑い QBを確保できない脱血不良 QBを確保できない静脈圧上昇 静脈内圧の上昇 静脈内圧の下降 止血時間の延長 連続したスリル スコア 1点 2点 2点 3点 5点 7点 7点 1点 2点 2点 7点 5点 5点 7点 7点 グラフト 5 点 / 自己血管 3 点 グラフト 5 点 / 自己血管 3 点 1点 −2点 は過去の画像を参考にすれば閉塞症例であっても CO2 造影を用いた手技で成功できる。エコーのみで PTA を 行うことも不可能ではないが我々が使用しているワイ ヤ等は添付文書上では X 線透視下で使用することが明 記されておりヨード造影剤が使用できなくても透視を 使用することは安全のため必須である。 AVG の管理 AVF の場合では触診でほとんどのアクセス不全を診 断できるがAVGの場合では静的静脈圧の測定やエコー による流量測定が必要になってくる。NKF K / DOQI のガイドラインでは 1 から数ヵ月に一度グラフト内の 血流測定や静的グラフト内圧の計測を推奨している。 我々の施設では透析毎のアクセスの観察は穿刺を行う 看護師行い，静的グラフト内圧の計測は臨床工学士が 行い，アクセスのエコー検査は臨床検査技師が行って いる。したがってバルーン PTA 後の経過観察にはコメ ディカルとの連携が大切である。アクセス不全の所見 は多岐にわたるのでスタッフが異常所見を見逃さない ために当施設ではバスキュラアクセススコアリングを 使用し経過観察を行っている（表 1） 。また透析を我々 の施設で行っていない紹介患者においては紹介元との 連絡を密にしなければ適切な管理は難しい。治療を 行った患者の観察ポイントを紹介元へ伝えバスキュラ アクセススコアリングによる評価をお願いしている。 82（220） 定期的なシャント造影は必要なく定期的な予防的 PTA などしてはならない。 【参考文献】 1）Trerotola SO, Ponce P, Stavropoulos SW, et al: Physical examination versus normalized pressure ratio for predicting outcomes of hemodialysis access inter ventions. 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Acta Radiol 50: 28 - 33, 2009. 12）Kariya S, Tanigawa N, Kojima H, et al: Efficacy of carbon dioxide for diagnosis and inter vention in patients with failing hemodialysis access. Acta Radiol 51: 994 - 1001, 2010. 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：杉本幸司，他 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 透析バスキュラーアクセス 3 . 透析シャント機能不全に対する IVR ～その適応と限界−閉塞例を中心に～ 神戸赤十字病院 / 兵庫県災害医療センター 放射線科 ，神戸大学病院 放射線科・血管内治療センター 1） 杉本幸司 2） ，森 岳樹 ，山口雅人 ，奥野晃章 ，木下めぐ美 ，上嶋英介 1，2） 1） 2） はじめに 日本透析医学会ホームページにおける日本透析医学 会統計調査委員会による 2009 年の報告（図説・我が国 の慢性透析療法の現況）では，我が国の慢性透析患者 数は 29 万人を超過し，毎年 1 万人前後のペースで増加 している。特に，最近の傾向として，透析導入年齢の 上昇とこれに伴う患者の高齢化や，糖尿病性腎症や腎 硬化症に起因する透析導入患者の増加などが示されて いる。一方，透析シャント機能不全に対する IVR 治療 は，device の進歩とともに，すでに第一選択の治療法 としての地位を確立しており，そのニーズは年々高ま りを見せている。このような背景から，高齢者や高度 動脈硬化合併例などの技術的難易度の高い症例に遭遇 1） する機会も増加している 。 本稿では，第 39 回日本 IVR 学会総会技術教育セミ ナー（2010 年 5 月，東京）において発表した内容をもと に，我々の施設における治療成績とそれに基づく本治 療法の適応と限界について考察する。 透析シャント機能不全の病態と IVR 治療 透析シャント機能不全とは，シャントの血液量が低 下し血液透析のために必要な血流量が得られない状 態，またはシャントに起因する浮腫や疼痛などの何ら かの症状が出現した状態をいう。症状として，シャン ト血流量（QB）の低下，吻合部から動脈血が静脈に流 れる時の振動（スリル）の低下（一般的に，スリルが触 知できれば 450 ㎖/min 以上の流量があるといわれてい る） ，返血静脈圧の上昇（QB 200 ㎖/min で静脈圧 125～ ，再循環率の上昇，抜針後の止血時間の 150mmHg 以上） 延長，シャント肢の腫脹・末梢の浮腫などが挙げられ る。原因となるのは，シャント血流を介した動脈血流 の乱流や非生理的な圧力，shear stress による静脈壁 の血栓形成や内膜の線維化（新生内膜形成） ，頻回の穿 刺による血栓形成と内膜過形成や平滑筋の増殖などと されている。狭窄は動静脈短絡の静脈側に最も多く， 吻合部から 1 ～ 5 ㎝の部位に生じやすい。また，作成 後 6ヵ月前後に起こりやすいとされている。 シャント機能不全をきたす病態としては，シャント 本幹の狭窄による血流低下，血栓性閉塞（狭窄が高じ て閉塞に陥った状態） ，静脈高血圧（シャント流出部の 1） 1） 1） 狭窄・閉塞） ，新造設時のシャント静脈発育不良などが ある。血栓性閉塞は，血液凝固異常や血圧低下（腕を 下にした体位でシャントの局所血流が低下した場合も 含む）などによって急激に起こりえる。また，吻合部 から静脈側にかけての閉塞が多く，多くの場合は閉塞 内部に原因となる狭窄性病変を持つ。静脈高血圧には， シャント閉塞による手指静脈のうっ血や潰瘍形成をき たす Sore-thumb syndrome や，鎖骨下静脈など中枢側 2） 排出路の閉塞による上腕部腫脹などが含まれる 。 透析シャント機能不全に対する IVR の中でも中心的 な役割を果たすのが percutaneous transluminal angioplasty（PTA） である。その利点は，シャント再造設の機 会を将来に温存できる（透析シャントの外科的再建回 数には限度がある）こと，外科的手術と比較して低侵 襲かつ短時間であること，高い初期成功率などが挙げ られる。一方，欠点としては早期再狭窄（短期間で PTA を反復してシャントを温存しているのが実情），高価 な材料費，バルーン拡張時の強い疼痛，保険請求上の 問題（透析シャント機能不全に対する末梢血管拡張術 という項目が設けられていない） などが挙げられる。 透析シャント機能不全に対する IVR 治療は，透析血 管自体に器質的な原因がある場合，すべてに適応があ ると考えても差し支えないと思われる。ただし，その 絶対的並びに相対的禁忌として，穿刺部やグラフト感 染，過剰シャントによる相対的狭窄，Steal 症候群，仮 性動脈瘤に接した病変，シャント造設術後 1 ヵ月以内 の吻合部狭窄，尺骨動脈閉塞下の吻合部や橈骨動脈病 変（循環障害）などがあることを知っておく必要がある。 一方，本稿の主題である「透析シャント機能不全に 対する IVR の限界」とはどのような病態であろうか？ 次項では，我々の施設における治療成績の検討から， 「IVR 医がギブアップし，シャント再造設を余儀なく される病態」を探りたい。 透析シャント機能不全に対する IVR 治療成績と その限界 （1） 当院における IVR 治療の概要 当院は，慢性維持透析の施設を有しておらず，ほぼ 全患者が近隣の透析施設からの紹介である。このため， 原則的に 1 泊 2日入院にて治療 （外来手術も可能） を行っ ている。特に，他院で手技的不成功に終わった困難症 （221）83 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：杉本幸司，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス 例の紹介が多い傾向にあり，急性閉塞症例に対する緊 急治療にも対応している。 IVR 手技の基本的手順は，本特集に掲載された論文 に示されている方法と大きな相違はない。すなわち， conventional balloon による PTA に加え，必要に応じて 血栓溶解，血栓除去，cutting balloon や高耐圧 balloon による PTA など，複数の手技を組み合わせて行って いる。また，閉塞例などでは動静脈側からの複数アプ 3） ローチや pull-through 法の利用を行うこともある 。 （2）治療成績とその限界 最初に，当施設で透析シャント機能不全に対する IVR 治療成績を評価する際に便宜的に用いている閉塞 病変の分類について紹介しておく。我々は，閉塞例を 急性と慢性に分類して検討している。すなわち，側副 路の発達がなく閉塞から早期に透析困難となった症例 を急性閉塞例，透析シャント静脈側本幹が閉塞した後， 側副血行路を介するルートで一定期間透析を行ってい 4） た症例を慢性閉塞例としている 。 ①急性閉塞例に対する治療成績 2003 年 8 月から 2010 年 3 月の間に行った 932 回（404 患者，429 シャント）の IVR 治療のうち，各シャントに 対する初回 IVR 治療 429 回について解析を行った。病 変の内訳は，狭窄 240 例 （55.9％） ，閉塞 165 例 （38.5％） ， 鎖骨下病変 24 例（5.6％）であった。この結果，手技的 成功率は全体で 94.6％，狭窄例で 99.2％ （238/240） ，閉 塞例で 87.9％（145/165） ，鎖骨下病変で 91.7％（22/24） で，閉塞例で成功率が有意に低下していた。また，1 年後の 1 次および 2 次開存率をみると，狭窄では各々 61.4％と 95.3％，閉塞では各々 43.3％と 85.0％で，閉 塞例で低下する傾向がみられた （図 1） 。 一方，429 例中 66 例が，初回治療時に前腕の native shunt（自家動静脈吻合）の急性閉塞で，その手技的成 （n＝55/66）であった。この 66 例に関する 功率は 83.3％ 統計学的解析を行ったところ，手技的成功率は 10 ㎝を 超える長区間閉塞と上腕よりも中枢の静脈に閉塞が及 ぶ症例で有意に低下していた。以上より， 「中枢側の静 脈におよぶ長区間閉塞が IVR 治療の 1 つの限界である」 と考えられる （表 1，図 2，3） 。 次に，全 932 回の IVR 治療のうち急性閉塞に対する IVR 治療を施行した症例を抽出して検討を行ったとこ ろ，25 例の不成功例を認めた。これらの症例に見ら れた病変の特徴として，閉塞部の硬化による開通不能 （5 例：20％），残存血栓 （20 例：80％），静脈瘤 （16 例： 62.5％）などが挙がった。従って， 「静脈瘤があり，多 量血栓を伴う硬い閉塞はIVR治療の1つの限界である」 と考えられる。 表 1 技術的成功に関与する因子の解析 （n＝11/66；Logistic regression analysis for procedural failure） Clinical characteristic Relative risk ⑴ Age ⒴＜ 70 vs ≧ 70 ⑵ Sex Men vs Female p -Value 95％ CI 2.69 0.4 0.25 〜 28.45 0.51 0.51 0.06 〜 3.83 ⑶ occluded length <10 ㎝ vs ≧ 10 ㎝ 11.75* 0.03* 1.16 〜 118.46 ⑷ Diabeties mellitus 0.47 0.57 0.03 〜 6.42 ⑸ Arterial stenosis 0.27 0.84 0.007 〜 10.90 ⑹ Central lesion 7.49* 0.03* 1.20 〜 49.85 ⑺ Calcificatio 4.29 0.26 0.34 〜 54.18 ＊ Statistically significcant 累積開存率 累積開存率 1 1 .8 .8 累積1次開存 累積1次開存 .6 累積2次開存 .6 .4 .4 .2 .2 0 累積2次開存 0 0 200 400 600 日数 800 1000 1200 0 200 400 600 日数 800 1200 1000 狭窄 （n＝169） 3M 6M 12M 24M 閉塞（n＝54） 3M 6M 12M 24M 1 次開存 2 次開存 92.7％ 98.8％ 73.1％ 97.4％ 61.4％ 95.3％ 38.9％ 93.9％ 1 次開存 2 次開存 75.4％ 90.5％ 61.7％ 87.9％ 43.3％ 85.0％ 37.9％ 85.0％ 狭窄病変の累積開存率 図 1 当院における透析シャント機能不全に対する IVR 後の成績 84（222） 閉塞病変の累積開存率 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：杉本幸司，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス ②慢性閉塞例に対する治療成績 2003 年 8 月から 2009 年 2 月の間に治療した慢性閉塞 例は 75 例であり，少なくとも 1 回の透析が可能となっ た臨床的成功率は 90.7％（68/75 例）であった。このう ち，主経路閉塞部を拡張できた症例は 45 例（閉塞部突 破の技術的成功率 67.2％；主経路拡張群） ，側副路の 狭窄部を拡張して透析を維持した症例は 23 例（側副路 拡張群） ，治療を断念した症例は 7 例であった。長期開 存率をみると，1 年後の 1 次および 2 次開存率は，主経 路拡張群で各々 35.7％と 92.8％，側副路拡張群で各々 a b c 図 2 症例 1（急性閉塞例） a : 動脈側からの造影で吻合部の閉塞を認める（矢 印） 。 b : シャント部の透視像で，吻合部の高度石灰化 がみられた （矢印） 。 c : 静脈側アプローチも試みたが，閉塞部が硬く ガイドワイヤーが通過しなかった。静脈内に 血栓も見られる。 a b c 図 3 症例 2（急性閉塞例） a : 動脈側からの造影で吻合部直後の静脈側に静 脈瘤が多発している（矢印） 。2 つ目の静脈瘤部 で血栓による完全閉塞を認める。 b : 閉塞は中枢側にもおよび，静脈瘤がさらに多 発している （矢印） 。 c : 血栓吸引，血栓溶解，PTA などを併用し，可 及的に開通を目指したが，腋窩部の狭窄が硬 く，十分な拡張を得られなかった。血栓も多 量であったため，十分な血流を得ることがで きず，治療を断念した。 （223）85 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：杉本幸司，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス 1 .8 p=0.073 .6 開 存 率 .4 主経路PTA 側副路PTA .2 0 0 250 500 750 1000 日数 1250 1500 1750 2000 主経路PTA （n＝42） 、6M 100% 12M 92.8% 24M 85.7% 側副路PTA （n＝21） 、6M 85.8% 12M 81.0% 24M 76.1% 図 4 慢性閉塞症例における主経路拡張群と側副路拡張群の累積 2 次開存率 図 5 症例 3（慢性閉塞例） a : 動脈側からの造影で，シャント静脈の本幹（主経路）は完全に閉塞しており（点線部） ，側副路（矢印）が 発達して透析を維持していたことがわかる。 b : 主経路の拡張に成功した。 図 6 症例 4（慢性閉塞例） a : 動脈側からの造影で，シャント静脈の本幹（主経路）は完全に閉塞している（点線 部） 。発達した側副路がみられるが，中枢側でさらに閉塞していた （矢印） 。 b : 主経路はガイドワイヤーが通過せず，発達した側副路の閉塞部を拡張しようと試 みたが，血栓と硬い狭窄のため十分な拡張が得られなかった （矢印） 。 86（224） a b a b 第 39 回日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」：杉本幸司，他 技術教育セミナー / 透析バスキュラーアクセス 52.4％と 81.0％であった。この結果から，慢性閉塞例 でも主経路の再開通が可能であれば良好な長期開存を 得ることができ，悪くとも側副血行路を拡張すれば， 比較的長期にわたる透析維持が可能であることが示さ れた。逆に， 「慢性閉塞例で IVR 治療を断念せざるを得 ない例は 1 つの限界である」ともいえる （図 4 〜 6） 。 まとめ 透析シャント機能不全に対する IVR 治療は，狭窄病 変のみならず多くの閉塞病変に対しても有効と考えら れる。一方，治療成功率を比較すると，閉塞病変で治 療断念例が散見され，本治療における限界を示すもの と思われる。これら限界を示唆する症例の特徴として， 長区間閉塞，石灰化を含む閉塞部硬化，上肢などの中 枢静脈に及ぶような多量血栓，静脈瘤合併，および開 通不能な主経路閉塞などが挙げられる。 【参考文献】 1）Sugimoto K, Higashino T, Kuwata Y, et al: Percutaneous transluminal angioplasty of malfunctioning Brescia-Cimino ar teriovenous fistula: analysis of factors adversely affecting long-term patency. Eur Radiol 13: 1615 - 1619, 2003. 2）後藤靖雄：透析シャントの IVR，改訂版 IVR 手技， 合併症とその対策，山田章吾，高橋昭喜監修．メ ジカルビュー社，東京，2006，p329 - 337. 3）丸川太朗：透析シャントの血管形成術・血栓溶解 療法，IVR マニュアル，打田日出夫，山田龍作監修． 医学書院，東京，2008，p81 - 86. 4）Miyayama S, Yamashiro M, Yoshie Y, et al: Technical success rates and long-term patency of endovascular treatment for occluded native hemodialysis fistulas: comparison between thrombotic occlusion and nonthrombotic occlusion. Jpn J Radiol 28: 512 - 519, 2010. （225）87
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