【9】 口座休眠防止事務代行サービス申込書（現金書留同封用） 申込者情報記入欄（会員登録済の方の場合、当項目のみの記入でお申し込み可能） 会員番号 フリガナ 氏 (姓) (名) 名 非会員のお客様、又は会員番号がまだ発行されていない方は、以下も併せてご記入下さい。 生年月日 携帯電話 住 西暦 年 月 日 （ ） - 電話番号 （ ） - F A X （ ） - 都道 府県 所 フリガナ メールアドレス ＠ 休眠口座該当者 レ 口座残高無し状態で口座開設日、又は最終入出金日から1年が経過し、口座休眠状態になってしまった方、 もしくは休眠状態になってしまった可能性がある方は上記にチェックをして下さい。 尚、当項目該当者の場合、各種割引キャンペーン等には該当しませんのでご注意下さい。 最低預金額未入金カード カード番号 − − − − − − カード番号 口座残高が無い民生銀行キャッシュカードの表面記載の16ケタの番号をご記入下さい。 申込方法ご注意 ☆ ☆ ☆ 事務代行手数料として¥10,000※を当社私書箱宛に現金書留にてご郵送下さい。 手続き完了後、預入明細をご返送致します。 当書類を含む委任状等は、現金書留封筒に同封の上、当社私書箱宛にご郵送下さい。 現金書留以外でお送り頂いた場合、事務代行手数料は振込手数料を除きご返金させて頂きます。 ※ キャンペーンをご利用の場合、お振込金額が変更となる場合があります。キャンペーン詳細は各ホームページ、又はメルマガ等でご確認下さい。 現金書留送付先 〒328-8691 栃木支店 私書箱第34号 （株）アメニティインベストメント
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