常務理事 事務長
部 長
課 長
係 長
担当者
現金給付金銀行預金口座振込登録票
平成 年 月 日提出
事業所番号
（〒 ）
事業所所在地
電話番号（ ）−（ ）−（ ）
事業所名称
㊞
事業主氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
銀行・信用金庫
信用組合・労働金庫
農業協同組合
受取り口座の指定
口座の種類
普通預金 ・ 当座預金
口座番号
フリガナ
口座名義
登録の新規または
変更の別
新 規 ・ 変 更
支 店
出張所
支 所